Герпес. Симптомы, профилактика, лечение

Что такое герпес

Вирусы простого герпеса (ВПГ-1; ВПГ-2) (Herpesvirus hominis) вызывают разнообразные инфекционные заболевания, поражающие слизистые оболочки и кожные покровы, центральную нервную систему, а иногда и внутренние органы. Создание эффективных противовирусных химиопрепаратов, влияющих на ВПГ, повысило клиническое значение быстрого распознавания этой инфекции.

История заболевания

Слово «герпес», в переводе с греческого означающее «красться», было использовано Геродотом в 100-м году до н. э. для описания волдырей, сопровождающихся лихорадкой. В начале 60-х годов было установлено, что серологические свойства (в реакции нейтрализации) герпесвирусов различны. В соответствии с этим они были разделены на два антигенных типа (ВПГ-1 и ВПГ-2). Выла показана также связь между антигенным типом и локализацией вируса.

Происхождение заболевания

Структура генома герпесвирусов отлична от таковой других ДНК-содержащих вирусов: два нуклеотида, расположенные в специфической последовательности, с обеих сторон окружены теми же нуклеотидами, но расположенными в инвер­тированной последовательности. Эти два компонента могут меняться местами по отношению друг к другу, так что ДНК, изолированная из вируса, состоит из четырех изомеров, различающихся ориентацией двух компонентов. Геномы ВПГ-1 и ВПГ-2 приблизительно на 50% гомологичны. Гомологичные участки распределены по всей карте гена. Большинство (если не все) полипептидов, специфичных для одного типа вирусов, антигенно связаны с полипептидами другого типа.

Чем опасен герпес

Вирус проникает в организм через слизистые оболочки или участки поврежденной кожи. Репликация вируса начинается в клетках эпидер­миса и собственно кожи. Независимо от наличия клинических признаков забо­левания, репликация вируса происходит в объеме, достаточном для того, чтобы вирус мог внедриться в чувствительные или вегенативные нервные окончания. Однако всегда ли внедрение вируса в периферические ткани приводит к разви­тию латентной инфекции, неясно. Считается, что вирус, а скорее всего нуклеокапсид, транспортируется по аксону к телу нервной клетки в ганглии. Время, необ­ходимое для распространения вируса от периферических тканей после его инокуляции до нервных узлов у человека, неизвестно. Во время первой фазы инфекционного процесса репликация вирусов происходит в ганглии и в окру­жающих его тканях. Затем по эфферентным путям, представленным перифери­ческими чувствительными нервными окончаниями, активный вирус мигрирует, приводя к диссеминированной кожной инфекции. Это явление характерно для лиц с первичным генитальным или орально-лабиальным герпесом. У подобных больных вирус можно выделить из нервной ткани, находящейся далеко от нейронов, иннервирующих место инокуляции. Внедрение вируса в окружающие ткани делает возможным рас­пространение инфекции по слизистым оболочкам.

После разрешения первичного заболевания из нервного ганглия не удается выделить ни активный вирус, ни поверхностные вирусные белки в количестве, поддающемся определению. Механизм поддержания вируса в латентном со­стоянии, а также механизмы, лежащие в основе реактивации ВПГ под воздей­ствием различных факторов, неизвестны. Факторами реактивации являются ультрафиолетовое облучение, иммуносупрессия и травма кожи или ганглия.

Анализ ДНК штаммов ВПГ, последовательно выделяемых из нескольких пораженных ганглиев одного больного, в большинстве случаев выявил идентич­ность результатов рестрикционного эндонуклеазного теста. Иногда, чаще у лиц с ослабленным иммунитетом, у одного больного можно выделить множество штаммов одного и того же подтипа вируса, что предполагает возможность экзогенного инфицирования различными штаммами одного подтипа.

Иммунитет к вирусу

Реакция организма на инфекцию во многом определяет ве­роятность развития заболевания, тяжесть его течения, риск развития латентной инфекции и персистенции вирусов, частоту последующих рецидивов ВПГ. Кли­ническое значение имеют механизмы как гуморального, так и клеточного им­мунитета. Течение вирусной инфекции у больных с нарушениями механизмов клеточного иммунитета значительно тяжелее, чем у больных с недостаточностью гуморального иммунитета, например с агаммаглобулинемией. Экспериментальное удаление лимфоцитов из организма мышей свидетельствует о том, что Т-клетки играют важную роль в предотвращении летальной генерализованной инфекции. Антитела при этом оказывают вспомогательное тормозящее влияние на рост титра вируса в нервной ткани.

Герпесом больны все

Сероэпидемиологические исследования, выполненные в 40-50-е годы, показали, что практически во всех изученных популяциях более чем 90% лиц в возрасте старше 40 лет имеют антитела к ВПГ. В развивающихся странах преобладает такой же характер распределения заболевания. Во многих запад­ных индустриальных странах у населения, относящегося к среднему классу, однако распределение инфекции ВПГ-1 в зависимости от возраста имеет тенден­цию к уменьшению. Серологическое обследование популяций жителей США, относящихся к среднему классу, показало, что только 40% лиц в возрасте 25-29 лет имеют антитела к ВПГ. С каждым последующим годом жизни количество антител увеличивается на 1,5%.

Антитела к ВПГ-2 обнаруживают, как правило, лишь у лиц, достигших половой зрелости. Наличие и титр антител коррелируют с половой активностью в прошлом. Антитела к ВПГ-2 были обнаружены у 80% проституток, у 60% взрослого населения, относящегося к низшему социально-экономическому классу, у 20-40% взрослых представителей среднего и высшего социально-экономи­ческих классов и у 0-3% монахинь. Только приблизительно у 30% лиц, у кото­рых выявлены антитела к ВПГ-2, в анамнезе есть указания на перенесенную или текущую инфекцию половых органов, сопровождающуюся изъязвлениями. Обращаемость за консультациями к врачам по поводу герпетической инфекции половых органов в Соединенных Штатах за период с 1966 по 1981 г. возросла в 9 раз.

Вирус герпеса у женщины 25 лет

 Симптомы герпеса

ВПГ выделяется практически из всех внутренних органов и кожных и слизистых поверхностей. Клинические проявления заболе­вания и его течение зависят от анатомической локализации инфекции, возраста и иммунного статуса организма больного и антигенного типа вируса. Первичная инфекция, т. е. первое инфицирование организма ВПГ-1 или ВПГ-2, когда в острую фазу заболевания еще отсутствуют в сыворотке антитела к вирусу, часто сопровождается системными признаками. При этом поражаются как слизистые оболочки, так и другие ткани. Продолжительность симптомов и периода выде­ления вируса из кожных поражений больше, а частота развития осложнений выше, чем при рецидиве заболевания. Вирусы обоих подтипов могут вызвать поражение половых путей, ротовой полости и кожи лица, причем клинически инфекции, вызванные ВПГ-1 и ВПГ-2, неразличимы. Однако частота после­дующих реактивации инфекции зависит от анатомической локализации пораже­ния и типа вируса. Реактивация инфекции половых путей, вызванная ВПГ-2, происходит в 2 раза чаще, а рецидивы ее—в 8-10 раз чаще, чем при пора­жении половых путей, вызванном ВПГ-1. Напротив, рецидивы поражений ротовой полости и области лица при ВПГ-1 происходят чаще, чем при ВПГ-2.

Герпетические поражения ротовой полости и об­ласти лица. Наиболее частое клиническое проявление первичной инфекции ВПГ-1 — это гингивостоматиты или фарингиты. В то же время реактивация ин­фекции чаще всего проявляется рецидивами герпетического поражения губ. Вирусные фарингиты и гингивостоматиты обычно возникают в результате пер­вичного контакта с инфекцией и, как правило, встречаются у детей и лиц моло­дого возраста. Болезнь сопровождается лихорадкой, недомоганием, миалгией, затруднениями при приеме пищи, раздражительностью и увеличением шейных лимфатических узлов. Сохраняться они могут в течение 3-14 дней. На твердом и мягком небе, деснах, языке, губах и на лице появляется сыпь. Длительность клинически выраженного процесса 3-14 дней.

Герпетическое поражение глотки обычно приводит к экссудативному или язвенному поражению задней стенки глотки и/или миндалин. В 30% случаев одновременно могут поражаться язык, слизистая оболочка щек или десны. Про­должительность лихорадки и шейной аденопатии обычно составляет 2-7 дней. Клинически дифференцировать простой герпетический фарингит от бактериаль­ного фарингита, инфекции, вызванной Mycoplasma pheumoniae, и неинфекцион­ных причин изъязвления глотки, например синдрома Стивенса — Джонсона, бывает трудно. Нет данных, однозначно свидетельствующих о том, что реактивация орально-лабиальной герпетической инфекции сопровождается клинически выраженным рецидивом фарингита.

Герпес половых путей или генитальный герпес

Первичный генитальный герпес характеризуется лихорадкой, головными болями, недомога­нием и миалгиями. Среди локальных симптомов следует прежде всего отметить такие, как правило, доминирующие, как боль, зуд, дизурия, выделения из влагалища и уретры, увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов. Характерно двустороннее распространение сыпи на наружных половых органах. Элементы сыпи находятся на разных стадиях развития — везикулы, пустулы или болезненные эритематозные язвы. Шейка матки и уретра вовлекаются в процесс более чем у 80% женщин с первичной инфекцией. Первый эпизод генитального герпеса у больных, ранее перенесших инфекцию ВПГ-1, реже сопровождается системными симптомами, поражения кожи у них имеют тенден­цию к более быстрому заживлению, чем при первичном генитальном герпесе. Клиническое течение острого впервые возникшего генитального герпеса, вызван­ного как ВПГ-1, так и ВПГ-2, сходно. Однако частота рецидивов поражения половых органов различна. Более чем у 80% лиц, первичное заболевание у которых было вызвано ВПГ-2, в течение 12 мес можно ожидать рецидива забо­левания (в среднем у больного можно ожидать до четырех рецидивов). У боль­ных, первичная инфекция у которых была вызвана ВПГ-1, за это же время рецидив заболевания отмечается только в 55% случаев (в среднем у больного ожидается не более одного рецидива). Частота обострении генитальной инфек­ции ВПГ-2 значительно варьирует у разных больных, а также во времени у одно­го и того же больного. ВПГ был выделен из уретры и мочи как мужчин, так и женщин, у которых отсутствовали в это время высыпания на наружных половых органах. Характерными симптомами простого герпетического уретрита являются прозрачные слизистые выделения из уретры и дизурия. ВПГ был выделен из уретры 5% женщин, страдающих расстройством мочеиспускания. Иногда герпетическое поражение половых путей протекает в виде эндометрита и сальпингита у женщин и простатита у мужчин.

Встречаются ректальные и перианальные герпетические высыпания, вызван­ные ВПГ-1 и ВПГ-2, в особенности у мужчин-гомосексуалистов и гетеросексуальных женщин, практикующих аноректальные половые сношения. К симпто­мам простого герпетического проктита относятся боли в аноректальной области, выделения из прямой кишки, тенезмы и запор. При ректороманоскопии можно обнаружить изъязвления слизистой оболочки дистального участка прямой кишки длиной около 10 см. Биопсия прямой кишки выявляет изъязвление слизистой оболочки, некроз, полиморфно-ядерную и лимфоцитарную инфильтрацию lamina propria, многоядерные клетки с внутриядерными включениями. Симптомы герпе­тического проктита могут сопровождаться признаками дисфункции вегетативной нервной системы — парестезией в сакральной области, импотенцией, задержкой мочи. Перианальные герпетические высыпания можно также обнаружить у больных с ослабленным иммунитетом, получающих цитотоксическую терапию. Выделяемые при этом штаммы ВПГ-1 идентичны тем, которые выделяют из ротоглотки. На основании этого можно предположить, что инфекция распростра­няется путем аутоинокуляции, попадая в перианальную область либо со слюной, содержащей вирус, либо из высыпаний, локализующихся на пальцах рук. Обширные перианальные герпетические высыпания и/или простой герпетический проктит часто встречаются у больных СПИДом. Есть данные о возможности использования ацикловира для лечения больных с подобными поражениями.

Поражение внутренних органов при герпесе

Герпетическое поражение внутренних органов является результатом вирусемии. При этом в процесс вовле­каются несколько органов. Иногда, однако, имеют место случаи герпетического поражения только пищевода, легких или печени. Простой герпетический эзофагит может быть результатом непосредственного распространения инфекции из ротоглотки в пищевод или возникнуть как осложнение в результате реактивации вируса. В этом случае вирус достигает слизистой оболочки пищевода по блуждающему нерву. Доминирующими симптомами простого герпетического эзофагита являются дисфагия, загрудинные боли и снижение массы тела. С помощью эндоскопии можно обнаружить множественные овальные язвы на эритематозном основании с пятнистой белой псевдомембраной или без нее. В про­цесс чаще вовлекается дистальный отдел пищевода, но по мере его распростра­нения происходит диффузное разрыхление всего пищевода. Ни эндоскопическое, ни рентгенологическое исследования с барием не позволяют дифференцировать простой герпетический эзофагит от эзофагита, вызванного кандидозом или тер­мической травмой, радиацией или едкими химическими веществами. Диагноз можно поставить по результатам исследования секрета из пищевода, получаемого при эндоскопии, цитологическими и культуральными методами. Несмотря на то что до настоящего времени не было проведено контролируемых исследований, отдельные наблюдения позволяют предположить, что системное введение проти­вовирусных химиотерапевтических препаратов приводит к уменьшению выражен­ности симптомов герпетического эзофагита.

Герпес у новорожденных

Из всех групп больных, инфици­рованных вирусами герпеса, новорожденные в наибольшей степени подвержены герпетическому поражению внутренних органов и/или центральной нервной системы (к новорожденным относят детей не старше 6-7 нед). При отсутствии лечения более чем в 70% случаев герпетическая инфекция у новорожденных приобретает генерализованный характер или приводит к поражению центральной нервной системы. Смертность составляет в этом случае 65%, и только менее чем у 10% новорожденных с поражением центральной нервной системы дальнейшее развитие протекает нормально. Несмотря на то что кожные поражения служат наиболее частым признаком инфекции, у многих новорожденных герпетическая сыпь на коже появляется лишь на поздних стадиях заболевания. В большинстве проведенных исследований установлено, что у новорожденных в 70% случаев возбудителем является ВПГ-2 и практически всегда инфицирование происходит во время родов при прохождении родовых путей. Однако если мать была инфи­цирована во время беременности, имеет место врожденное герпетическое пора­жение. Инфицирование новорожденных ВПГ-1 происходит в постнатальный период при контакте с ближайшими членами семьи, страдающими явным или бессимптомно протекающим орально-лабиальным герпесом-1, или вследствие нозокомиальной передачи вируса в стационаре. Противовирусная химиотерапия снизила смертность среди новорожденных до 25%. В то же время частота раз­вития осложнений с поражением центральной нервной системы, особенно у детей, остается очень высокой.

Лечение герпеса

Многие проявления герпетического поражения кожи, слизистых оболочек и внутренних органов поддаются воздействию противовирусных пре­паратов, в частности ацикловира. Местное лечение при герпетическом поражении глаз в настоящее время осуществляют йодоксуридином, трифлюоротимидином и видарабином. Для лечения больных с герпетическим энцефалитом показано внутривенное введение ацикловира. При лечении новорожденных эффективно внутривенное введение как видарабина, так и ацикловира.

Было показано, что ацикловир уменьшает длительность периода клинических проявлений при герпетической инфекции кожи и слизистых оболочек у больных с ослабленным иммунитетом и первичном генитальном герпесе, у больных с сохраненным иммунитетом.

Современные подходы к лечению больных с инфекцией, вызванной вирусами простого герпеса

I. Герпетическое поражение кожи и слизистых оболочек.

А. Больные с ослабленным иммунитетом.

1. Остропротекающий первый или повторные эпизоды болезни: ацикловир внутривенно в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч или ацикловир перорально по 200 мг 5 раз в сутки в течение 7-10 дней — ускоряет заживление и уменьшает выраженность болей. При локальных наружных пораже­ниях эффективны могут быть аппликации ацикловира в виде 5% мази 4-6 раз в сутки.

2. Профилактика реактивации вируса: ацикловир внутривенно в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч или перорально по 400 мг 4-5 раз в сутки — предотвращает рецидивы заболевания в период повышенного риска, например в ближайшем посттрансплантационном периоде.

Б. Больные с нормальным иммунитетом.

1. Герпетическая инфекция половых путей. а. Первые эпизоды: ацикловир перорально по 200 мг 5 раз в сутки в течение 10-14 дней. В тяжелых случаях или при развитии невроло­гических осложнений, таких как асептический менингит, ацикловир вводить внутривенно в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч в течение 5 дней. Местно при поражении шейки матки, уретры или глотки апплика­ции 5% мази или крема 4-6 раз в сутки в течение 7-10 дней. б. Рецидивирующая герпетическая инфекция половых путей: ацикло­вир перорально по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней — незна­чительно укорачивает период клинических проявлений и выделения вируса во внешнюю среду. Не рекомендуют использовать его во всех случаях. в. Профилактика рецидивов: ацикловир перорально ежедневно по 200 мг в капсулах 2-3 раза в сутки — предотвращает реактивацию вируса и рецидив клинических симптомов (при частых рецидивах использование препарата ограничивается 6-месячным курсом).

2. Герпетическая инфекция ротовой полости и кожи лица. а. Первый эпизод: изучена эффективность перорального приема ацик­ловира до настоящего времени. б. Рецидивы: местное применение мази с ацикловиром не имеет клини­ческого значения; пероральный прием ацикловира не рекомендуется.

3. Герпетический панариций: исследований по изучению противовирусной химиотерапии до настоящего времени не проводилось.

4. Простой герпетический проктит: ацикловир перорально по 400 мг 5 раз в сутки — уменьшает длительность течения болезни. Больным с ослаб­ленным иммунитетом или при тяжелых инфекциях рекомендуется внутривенное введение ацикловира в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч. В. Герпетическая инфекция глаз.

5. Острый кератит: целесообразно местное применение трифлюоротимидина, видарабина, йодоксуридина, ацикловира и интерферона; может потребоваться санация глаза. Местное введение стероидов может усугубить течение заболевания.

II. Простая герпетическая инфекция центральной нервной системы

А. Герпетический энцефалит: ацикловир внутривенно в дозе 10 мг/кг каждые 8 ч (30 мг/кг в сутки) в течение 10 дней или видарабин внутривенно в дозе 15 мг/кг в сутки (снижают смертность). Предпочтительнее ацикло­вир.

Б. Простой асептический герпетический менингит: системная антивирусная терапия не изучена. При необходимости внутривенного введения назна­чают ацикловир по 15-30 мг/кг в сутки.

В. Вегетативная радикулопатия: данные отсутствуют.

III. Герпетическая инфекция новорожденных:

внутривенно видарабин 30 мг/кг в сутки или ацикловир 30 мг/кг в сутки (данные о переносимости новорож­денными такой высокой дозы видарабина имеются).

IV. Герпетическое поражение внутренних органов.

А. Герпетический эзофагит: следует рассмотреть возможность системного введения ацикловира 15 мг/кг в сутки или видарабина 15 мг/кг в сутки.

Б. Герпетический пневмонит: нет данных контролируемых исследований: следует рассмотреть возможность системного введения ацикловира 15 мг/кг в сутки или видарабина 15 мг/кг в сутки.

V. Диссеминированная герпетическая инфекция:

нет данных контролируемых исследований: следует рассмотреть возможность внутривенного введения ацикловира или видарабина. Убедительных данных о том, что такая терапия приведет к снижению смертности, нет.

VI. Мультиформная эритема в сочетании с герпетической инфекцией:

отдельные наблюдения свидетельствуют о том, что пероральный прием капсул ацикло­вира 2-3 раза в день подавляет мультиформную эритему.

Профилактика герпеса

Большое число лиц, у которых инфекции, вызванные ВПГ-1 и ВПГ-2, протекают бессимптомно, свидетельствуют о том, что ограничение распространения герпетических заболеваний с помощью супрессивной противо­вирусной химиотерапии и/или просветительных программ невозможно. Ограни­чение распространения герпетической инфекции потребует проведения профилак­тических мероприятий. Эта цель может быть достигнута прежде всего с помо­щью вакцинации. Однако эффективная противогерпетическая вакцина в насто­ящее время отсутствует. Для лечения больных с герпетическим поражением гениталий использовали различные гетерологичные вакцины, такие как вакцины против ветряной оспы, БЦЖ, гриппа и полиомиелита, которые, однако, оказа­лись неэффективны. В частности, вакцина против ветряной оспы не влияла на частоту рецидивов герпетической инфекции. Имеется сообщение о смертельном исходе вследствие диссеминации возбудителя ветряной оспы после вакцинирования. В связи с этим такая потенциально опасная форма терапии не должна пропагандироваться.

В настоящее время нет средств профилактики герпетической инфекции, эффективность которых была бы однозначно доказана. Использование барьерных форм контрацепции, в особенности презервативов, может ограничить распростра­нение заболевания, в частности в периоды асимптоматического выделения ви­русов. Однако передача заболевания при наличии сыпи может происходить несмотря на применение презервативов. Поэтому пациентам следует объяснить необходимость воздержания от половой активности при наличии высыпаний в области половых органов.

Будьте здоровы и берегите себя