Отеки







Что такое отек

Отеки — это увеличение внесосудистого (интерстициального) компонента внеклеточного объема жидкости, которое может достигать нескольких литров прежде, чем заболевание проявится клинически. Вот почему увеличение массы тела на несколько кислограммов обычно предшествует явным клиническим про­явлениям отеков и, напротив, снижение массы тела путем стимуляции диуреза возможно у умеренно отечных больных прежде, чем будет достигнут «сухой вес». Асцит и гидроторакс означают накопление избыточного количества жидкости в брюшной и плевральной полостях соответственно. Эти состояния рассматривают как специфические формы отеков. Термин «анасарка» означает массивные, генерализованные отеки.

В зависимости от причин и механизмов развития отеки могут быть локализованными или распространенными.

Распро­страненные отеки проявляются одутловатостью лица, что наиболее отчетливо видно в периорбитальных областях, и сохранением ямок на коже после надавли­вания. Это форма известна под названием «вдавливаемые отеки». Ее наиболее легкое проявление может быть обнаружено по вдавлению, которое оставляет окружность стетоскопа на коже грудной клетки, сохраняющемуся в течение не­скольких минут. Одним из наиболее ранних симптомов, на которые может указать пациент, является затруднение, возникающее при надевании кольца на палец или при обувании, в особенности по вечерам.

Как происходит отек

Ответ на этот вопрос сложен так-как он требует подробного описания физиологии работы сосудистой системы. Просто объяснить происхождение отека можно следующим образом.

В сосудистой системе действуют два вида давления. Коллоидно-онкотическое и гидростатическое.

Как только одна из сил существенно изменяется, происходит немедленное перемещение жидкости из одной части внеклеточного пространства в другую и как следствие происходит отек.

Повышение капиллярного давления может быть результатом повышения венозного давления вследствие локального нарушения венозного оттока, застойной сердечной недостаточности или, что бывает редко, вследствие простого уве­личения сосудистого объема при введении больших количеств жидкости со ско­ростью, превышающей способность почек вывести ее. Коллоидно-онкотическое давление плазмы может быть уменьшено под воздействием любого фактора, вы­зывающего гипоальбуминемию (недостаточное питание, заболевание печени, по­теря белка с мочой или через желудочно-кишечный тракт), а также при тяжелом катаболическом состоянии.

Причины отеков

Как правило, локализованные отеки бывает достаточно легко отличить от генерализованных отеков. В подавляющем большинстве больные с невоспали­тельными генерализованными отеками значительной степени выраженности стра­дают далеко зашедшими расстройствами функции сердца, почек, печени и пище­варительного тракта. Следовательно, дифференциальный диагноз генерализован­ных отков должен быть направлен на выявление или исключение этих тяжелых заболеваний.

Локализованные отеки

Отеки, возникающие в результате воспаления или реакции гиперчувствительности, обычно можно распознать без труда. Локализо­ванный отек вследствие венозной или лимфатической обструкции может быть вызван тромбофлебитом, хроническим лимфангиитом, резекцией регионарных лимфоузлов, филяриатозом и т. д. Лимфатические отеки, как правило, очень плохо смещаются, поскольку ограничение оттока лимфы сопровождается повы­шением концентрации белка в интерстициальной жидкости. Именно это обстоя­тельство значительно затрудняет удаление накопившейся жидкости.

Отеки при сердечной недостаточности

Отеки при сердечной недостаточности обычно сочетаются с такими проявлениями заболевания сердца, как увеличение размеров сердца и ритм галопа, а также с признаками снижения насосной функ­ции сердца, как, например, одышка, хрипы в нижних отделах легких, набухание вен и гепатомегалия. Клиническое обследование, такие неинвазивные исследо­вания, как эхокардирграфия и радиоизотопная ангиография, могут облегчить постановку диагноза сердечной недостаточности и выявление факторов патогене­за формирования при этом отеков.

Отеки при нефротическом синдроме

В данном случае имеются массивная протеинурия (более 3,5 г/сут), тяжелая гипоальбуминемия, а в некоторых слу­чаях и гиперхолестеринемия. Этот синдром может возникнуть в процессе про­грессирования целого ряда заболеваний почек — гломерулонефрита, диабетиче­ского гломерулосклероза, а также при аллергических реакциях немедленного типа. У части больных в анамнезе имеются указания на перенесенные ранее заболевания почек.

Отеки при остром гломерулонефрите

Характерной чертой отеков, развиваю­щихся в острой фазе гломерулонефрита, является сочетание их с гематурией, протеинурией и артериальной гипертензией. Несмотря на то что существуют ука­зания на то, что задержка жидкости является следствием повышения проницае­мости капилляров, в большинстве случаев отеки при этом заболевании возникают в результате первичной задержки ионов натрия и воды почками, функция кото­рых снижена. Это состояние в отличие от застойной сердечной недостаточности характеризуется нормальным или повышенным сердечным выбросом, нормаль­ным или меньшим временем циркуляции крови, уменьшением гематокрита и обычными величинами артериовенозной разницы по кислороду. У этих больных при рентгенографии грудной клетки обычно выявляются признаки застоя жид­кости в легких, которые появляются раньше увеличения размеров сердца. Ортопноэ, однако, не развивается.

Отеки при циррозе печени

Для отеков печеночного происхождения харак­терно сочетание асцита с такими признаками заболевания печени, как развитие венозных коллатералей, желтуха и паукообразные ангиомы. Асцит редко подда­ется лечению, поскольку накопившаяся жидкость является результатом комби­нации обструкции лимфооттока из печени, портальной гипертензии и гипоальбу­минемии. Более того, существенное накопление асцитической жидкости может повышать внутрибрюшное давление и препятствовать венозному возврату из нижних конечностей. Естественно, что это также способствует формированию отеков в данной области.

Отеки алиментарного происхождения

Неадекватное питание на протяжении длительного времени вызывает гипопротеинемию и отеки, которые могут быть усугублены поражением сердца в результате заболевания бери-бери. При этом открываются многочисленные периферические артериовенозные анастомозы, при­водящие к уменьшению эффективной системной перфузии и эффективного объ­ема артериальной крови, стимулируя тем самым формирование отеков. Отеки становятся еще более тяжелыми, когда истощенные люди начи­нают получать адекватную пищу. Потребление большего количества продуктов повышает поступление в организм солей, которые затем задерживаются, увлекая за собой воду. Кроме гипоальбуминемии, появлению отеков-при голодании спо­собствуют также гипокалиемия и калорийная недостаточность.

Другие причины отеков

К ним относится гипотироидизм, при котором микседема в типичных случаях локализуется в претибиальной области, сочетаясь также с периорбитальной отечностью. Экзогенный гиперадренокортицизм, бере­менность, лечение эстрогенами и вазодилататорами также могут вызывать по­явление отеков.

Распределение отеков является важным диагностическим признаком

Отек ног

Так, отек одной ноги или одной или обеих рук является обычно ре­зультатом венозной и(или) лимфатической обструкции.

Отек век или лица в целом

Отеки вследствие гипо­протеинемии, как правило, носят генерализованный характер, но наиболее ярко они проявляются в области мягких тканей век и лица, особенно по утрам после пребывания в течение всей ночи в горизонтальном положении.

При таких редких заболеваниях сердца, как стеноз трех створчатого клапана и констриктивный перикардит, при которых ортопноэ от сутствует, а больные предпочитают занимать горизонтальное положение, грави тационный фактор нивелируется, и отек располагается в области лица. Менее частыми причинами отеков лица являются трихинеллез, аллергические реакции и микседема.

Отек ног преимущественно в вечернее время

Отеки, связанные с сердечной недостаточностью, напротив, более всего заметны на нижних конеч­ностях и преимущественно в вечернее время, что также связано прежде всего с положением тела.

Односторонний отек

Односторонний отек в ряде случаев может быть результатом пора­жения ЦНС, затрагивающего вазомоторные волокна одной стороны тела. При параличах также уменьшается отток лимфы и венозной крови со стороны пора­жения.

Цвет толщина и плотность кожи при отеке

Имеет значение также цвет, тол­щина, плотность и чувствительность кожных покровов. Локальное повышение чувствительности и температуры позволяет предположить наличие воспаления. Местный цианоз может указывать на нарушение венозного оттока. У лиц с по­вторными эпизодами длительно сохраняющихся отеков кожа над пораженной областью может быть утолщена, уплотнена, часто отмечается ее покраснение.

Исследование артериального давления при отеках

При обследовании больного с отеками важным элементом является изме­рение венозного давления. Его повышение в какой-то одной области тела обычно отражает локальную венозную обструкцию. Генерализованный подъем системно­го венозного давления обычно свидетельствует о наличии застойной сердечной недостаточности, хотя это может наблюдаться также и при гиперволемии, которая сопровождает острую почечную недостаточность. Как правило, существенное повышение венозного давления может быть распознано с помощью определения уровня подъема головы, при котором шейные вены спадаются. В сомнительных случаях и для получения более точных данных следует измерять центральное венозное давление. У больных с обструкцией верхней полой вены отек локализу­ется главным образом в области лица, шеи и верхних конечностей, поскольку здесь венозное давление выше, чем в нижних конечностях. Измерение венозного давления верхних конечностей также бывает полезно у пациентов с массивными отеками нижних конечностей и асцитом. При отеках сердечного генеза, например при констриктивном перикардите или трикуспидальном стенозе, оно повышено, но остается в норме, если отеки вызваны циррозом печени.

Исследование крови при отеках

Определение концентрации белков в сыворотке, особенно альбумина, позво­ляет идентифицировать тех пациентов, у кого отеки, хотя бы частично, являются следствием уменьшения внутрисосудистого коллоидно-онкотического давления. Протеинурия представляет собой ценный диагностический признак. Полное от­сутствие белка в моче позволяет отвергнуть заболевание почек как причину отеков. Легкая или умеренная протеинурия является закономерной находкой у больных с сердечной недостаточностью, в то время как длительная массивная протеинурия обычно характерна для нефротического синдрома.

Подход к больному с отеками

Прежде всего следует выяснить, какие отеки — локализованные или генера­лизованные — имеются у больного.

  • Если локализованные, то внимание следует сконцентрировать на соответствующих состояниях. В этом контексте к локали­зованным отекам следует отнести гидроторакс, асцит или оба эти состояния при отсутствии застойной сердечной недостаточности или гипоальбуминемии. Любое из них может быть следствием локальной венозной или лимфатической обструк­ции, так же как и воспалительного заболевания или карциномы.
  • Если отеки носят генерализованный характер, то прежде всего следует оце­нить степень гипоальбуминемии. Выраженной гипоальбуминемией считается сни­жение уровня альбумина ниже 25 г/л. Если действительно имеется гипоальбу­минемия, то на основании данных анамнеза, физикального обследования, резуль­татов анализа мочи и других лабораторных исследований следует установить ее причину: цирроз печени, тяжелое нарушение питания, гастроэнтеропатия с потерей белка или нефротический синдром. Если гипоальбуминемия отсутствует, следует установить, нет ли признаков застойной сердечной недостаточности та кой степени выраженности, которая могла бы вызвать генерализованные отеки. В заключение следует убедиться в том, что у больного сохранен адекватный диурез или, напротив, имеется выраженная олигурия или даже анурия. Эти рас­стройства обсуждаются в гл. 40, 219, 220. В этом случае дифференциальный диагноз следует проводить между первичной почечной задержкой солей и воды и застойной сердечной недостаточностью.

Будьте здоровы и берегите себя



загрузка...

Оставить комментарий

Я не робот.

Работает система Анти-Спам! Комментарий доступен через 30 секунд после открытия страницы. Если вы не робот, а человек и потратили время на чтение статьи - то уже самое время комментировать!