Остеомиелит и методы его лечения

Остеомиелит

Определение: остеомиелит означает инфекцию костной ткани.
Клинические проявления: гематогенный остеомиелит.

Бактериемия, вы­зывающая гематогенный остеомиелит, может обусловливаться инфекцией мочевых путей, бактериальным эндокардитом, инфекцией отдаленных мягких тканей или других частей тела. Зачастую первичный очаг инфекции трудно установить. Группу особенно высокого риска в отношении гематогенного остеомиелита составляют наркоманы, практикующие внутривенное введение наркотиков (в этом случае возбудителем чаще всего является Pseu­domonas aeruginosa), а также больные, находящиеся на хроническом гемодиализе, вероят­но вследствие частой бактериемии. Предрасполагающим состоянием служит и сахарный диабет, что связано, вероятно, с нарушением при этом заболевании функции нейтрофи­лов, а также нередким инфицированием кожи и мочевых путей, откуда возбудители обыч­но попадают в кровь.

Остеомиелит позвоночника

Остеомиелит позвоночника иногда начинается остро, болями в спине и системными признаками инфекции; однако чаще заболевание развивается незаметно и постепенно. Основной симптом — постоянная боль в спине, усиливающаяся при движениях и, как правило, не проходящая от тепла, или уменьшающаяся после тепловых процедур, приема анальгетиков или при соблюдении постельного режима. Лихорадка обычно минимальна или вообще отсутствует. В типичных случаях при обследовании обнаруживают болезненность при перкуссии и пальпации пораженного позвоночника, а также спазм паравертебральных мышц.

Остеомиелит и СОЭ

Лейкоцитоз, как правило, отсутствует, но скорость оседания эритроцитов почти всегда повышена. К наиболее ранним рентгенографическим проявлениям относятся эрозии субхондральной костной пластинки, сужение межпозвоночных дисков и вовлечение в про­цесс соседних позвонков. Затем начинается деструкция кости, иногда уменьшается высота позвонка, чаще всего спереди. Возможен нерезкий остеогенез с появлением грубой плот­ной костной ткани и склерозом. По соседству с позвонками иногда видны уплотнения мяг­ких тканей, представляющие собой паравертебральные абсцессы. Чаще всего поражается поясничный отдел позвоночника и реже всего — шейный. Если рентгенографически изме­нения можно и не выявить в течение нескольких недель после начала инфекционного про­цесса, то при сканировании с радиоактивным пирофосфатом технеция костная патология обнаруживается довольно рано.

В зависимости от локализации пораженного позвонка осложнения вертебрального ос­теомиелита включают распространение инфекции спереди с возникновением заглоточных абсцессов, абсцесса поясничной мышцы или перитонита. Если гной распространяется сза­ди (эпидуральный абсцесс), наличествуют костные фрагменты или воспалительная ткань, может возникнуть сдавливание спинного мозга; если инфекция проникает через твердую моз­говую оболочку в субарахноидальное пространство, развивается менингит.

У взрослых лиц при остром гематогенном остеомиелите редко поражаются другие кости, кроме позвонков. Когда в патологический процесс вовлекаются такие части скелета, как ключицы или длинные кости конечностей, характерны боли и признаки инфекции мягких тканей над пораженной костью.

Гематогенный остеомиелит, приобретенный больным еще в детстве, во взрослом состоянии может проявляться периодическими или постоянными свищами, соединяющими­ся с пораженной костью (обычно бедренной, большой берцовой или плечевой), или инфек­цией окружающих ее мягких тканей. Признаки инфекции могут рецидивировать через месяцы и годы скрытого течения болезни. К рентгенографическим изменениям относятся деструкции кости с появлением рентгенопрозрачных участков, рентгеноплотные секвест­ры и формирование оболочек (инволюкрум). Рентгенография с введением контрастного материала в свищ (синограмма) или компьютерная томография помогают выяснить лока­лизацию и степень поражения.

Посттравматический остеомиелит и остеомиелит вследствие контактной инфекции

Для этих форм остеомиелита характерны различные со­четания местных болей и свищей, повышение температуры, припухлость, болезненность и покраснение тканей над пораженной костью. Общая температура тела у больных часто остается нормальной. Лейкоцитоз и повышенная скорость оседания эритроцитов имеют место лишь у некоторых больных. Рентгенографические изменения сходны с таковыми при хроническом гематогенном остеомиелите. При наличии скрепляющих пластинок, гвоздей, зажимов, шпилек или протезов часто выявляются признаки свободного их расположения. Радиоизотопное сканирование с пирофосфатом технеция почти всегда дает положитель­ные результаты. Поскольку повышенное поглощение изотопа при таком сканировании отчасти зависит от гиперемии, которая может иметь место вследствие воспаления только окружающих тканей, на ранних стадиях остеомиелит иногда трудно отличить от целлю­лита или подкожного абсцесса, особенно если при рентгенографии не обнаруживается дес­трукции кости.

Инфекция суставных протезов может проявляться вскоре после операции, особенно в случае значительной вирулентности возбудителя. Нередко на месте операции появляется покраснение, местная температура повышается, образуется свищ. Чаще же заболевание развивается медленно; боли и «разбалтывание» протеза начинаются через 3—12 мес после операции. Местные признаки инфекции обычно отсутствуют, а число лейкоцитов и ско­рость оседания эритроцитов часто остаются нормальными. Отличить такие случаи от ин­фекционного механического отсоединения протеза бывает очень трудно; диагноз требует выделения возбудителя из сустава путем артроцентеза (хотя почти у 15% больных аспират оказывается стерильным) или культивирования материала, получаемого при операции.

Лечение остеомиелита

Большинство больных с остеомиелитом позвоночника лечат соответствую­щими антибиотиками (курс лечения 4—6 нед, парентерально); при этом больному назначают постельный режим. Выбор антибиотиков зависит от результатов посева и определения чувствительности флоры. Используемые лекарственные средства подробно описаны в гл. 88. В течение нескольких первых недель лечения антибиотик следует вводить паренте­рально, чтобы достичь нужной концентрации препарата в костной ткани. Если возбуди­тель высеять не удалось, выбор антимикробного средства следует основывать на результа­тах посевов из других мест, а если и они отрицательны, то на представлении клинициста о наиболее частом возбудителе. При подозрении на стафилококковую инфекцию целесооб­разно использовать устойчивый к пенициллиназе пенициллин или цефалоспорин.

В случаях поражения подвижных шейных позвонков показана наружная иммобилизация с помощью вытяжения или специального воротника, но для большинства больных с остеомиелитом грудного или поясничного отделов позвоночника этого не требуется. Хирургическое вмешательство обычно необходимо только для вскрытия паравертебральных или эпидуральных спинальных абсцессов. При успешном лечении образуются костные мостики и соединения между телами соседних позвонков, а скорость оседания эритроци­тов нормализуется.

Основной метод лечения при хроническом гематогенном остеомиелите, посттравматическом остеомиелите и остеомиелите, обусловленном контактной инфекцией, — хирургический, причем антимикробная терапия служит важным дополнением. Одними антибио­тиками редко удается подавить соответствующую флору. При операции следует тщатель­но удалить все некротизированные участки кости и тканей и ликвидировать «мертвые про­странства». Плотная кость в отличие от мягких тканей не спадается вокруг очага, откуда удален гной; образующаяся при этом полость создает возможность скопления крови, обрывков ткани и микроорганизмов. Это мертвое пространство можно закрыть следующи­ми способами:

1. обнажая рану, что обеспечивает медленный процесс грануляции, заполняющей дефект
2. заполняя полость жизнеспособными трансплантатами петлистой кос­ти
3. помещая в полость концы скелетной мышцы
4. пересаживая кожу прямо на грану­лирующую поверхность кости или
5. постоянно дренируя полость и поддерживая ее чисто­ту с последующим применением одного из вышеупомянутых способов. Такие хирургичес­кие мероприятия сопровождаются адекватной парентеральной антимикробной терапией в течение 3—6 нед. Поскольку контролируемых исследований не проводили, выбор опти­мального антибиотика и длительность применения определяют для каждого конкретного больного индивидуально, но без тщательной хирургической обработки раны антимикроб­ная терапия обречена на неудачу

Иногда расположение или степень поражения кости не позволяют прибегнуть к иному хирургическому вмешательству, кроме ампутации. Если же ампутацию не производить, то лечение в таких случаях направляют только на острые осложнения, такие как формирование абсцессов окружающих мягких тканей, при кото­рых хирургическое дренирование и короткий курс антибиотиков способствуют ликвида­ции острых проявлений.

При остеомиелите, связанном с протезированием, обычно следует удалить протез, тщательно очистить рану и провести лечение соответствующими антибиотиками. При дрем­лющей или слабовирулентной инфекции новый протез можно имплантировать в ходе той же операции, когда удаляется предыдущий; в других случаях прибегают к хирургической артропластике или заменяют протез позднее, когда инфекция затихнет.

Лечение при остеомиелите, связанном с использованием пластинок, скрепок, гвоздей или шпилек для открытой консолидации переломов, также предполагает удаление всех этих инородных тел, тщательную очистку раны и антимикробную терапию, если перелом уже зажил. При инфицировании незаживших переломов необходимо обеспечить неподвиж­ность твердых костных обломков и удалить зараженный материал, что создает возмож­ность для консолидации перелома. Скрепки, пластинки, шпильки и гвозди, если они не­подвижны, оставляют на месте, а рану ведут открытым орошением. Если же эти скрепляю­щие приспособления ослабевают и теряют способность обеспечивать неподвижность об­ломков кости, их удаляют, а стабильности положения обломков добиваются другими способами, такими как наружная фиксация шпильками, помещаемыми выше и ниже места перелома. После затухания инфекции для заживления перелома может потребоваться трансплантация кости, но в некоторых случаях удается обойтись и без нее.

При лечении больных с остеомиелитом, связанным с сосудистой недостаточностью, редко удается избежать ампутации. Если поражена одна кость, то можно обойтись только ее удалением. В случае же поражения большого числа костей, как это обычно бывает при остеомиелите нижних конечностей у больных диабетом, обычно необходима ампутация ниже колена.

Будьте здоровы.