Артериальная гипертензия. Симптомы, лечение

Гипертензия

Повышенное артериальное давление представляет собой, вероятно, наиболее важную проблему для общественного здравоохранения в развитых странах. Артериальная гипертензия широко распространена среди населения, протекает практически бессимптомно, легко диагностируется и обычно хорошо поддается коррекции, но часто сопровождается потенциальной опасностью для жизни боль­ного, если остается без внимания. В результате проведения широких просвети­тельных программ в конце 60-70-х годов, в которых участвовали как частные, так и государственные организации, число недиагностированных случаев забо­левания, а следовательно, и пациентов, не получавших лечения, значительно уменьшилось. Именно этот факт может быть наиболее вероятной причиной сни­жения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, наблюдавшихся на про­тяжении последних 15 лет. Несмотря на то что наше понимание пато­физиологии повышения артериального давления значительно углубилось, в 90-95% случаев этиология его остается неизвестной, а следовательно, потенциальная профилактика и лечение больных — невозможными.

Определение

Поскольку нельзя провести четкой границы между нормальным и повышенным артериальным давлением, были установлены искусственные нормативы, позволившие идентифицировать лиц с высоким риском развития каких-либо нарушений деятельности сердечнососудистой системы и/или тех, у кого можно ожидать наибольшего эффекта от медикаментозной терапии. Эти нормативы должны учитывать не только уровни диастолического, но также и систоли­ческого давления, возраст, пол и расу пациента. Например, достоверного снижения заболеваемости и смертности при адекватной терапии можно ожидать у больных, диастолическое давление у которых выше 90 мм рт. ст. Именно таких пациентов с артериальной гипертензией следует рассматривать как потенциальных кандидатов для медикаментозной терапии.

Величины систолического давления также играют важную роль при определении влияния артериального давления на заболеваемость в результа­те нарушения сердечнососудистой деятельности. Смертность в результате этого у мужчин с нормальным уровнем диастолического давления, т. е. менее 82 мм рт. ст., но высоким систолическим давлением, т. е. более 158 мм рт. ст., в 2,5 раза выше, чем у больных с аналогичными уровнями диастолического давления и нормальными величинами систолического, не превышающими 130 мм рт. ст. Другими важными факторами, определяющими распространение заболеваемости в результате нарушения сердечнососудистой деятельности у лиц с повышенным артериальным давлением, являются возраст, раса и пол. Установлено, что наиболее неблагоприятно артериальная гипертензия протекает у молодых мужчин негроидной расы.

Артериальное давление у взрослых и детей

При подозрении на артериальную гипертензию, артериальное давление следует измерять в ходе двух различных обследований. Для взрослых людей нормальным считается диастолическое давление, не превышающее 85 мм рт. ст.; величины диастолического давления в пределах 85-89 мм рт. ст. рас­сматриваются как верхняя граница нормы; величины 90-104 мм рт. ст. — мягкая гипертензия; 105-114 мм рт. ст. — умеренная гипертензия; при диастолическом давлении 115 мм рт. ст. и выше говорят о тяжелой гипертензии. При диастолическом давлении ниже 90 мм рт. ст. и систолическом — ниже 140 мм рт. ст. говорят о нормальном артериальном давлении; при систолическом давлении в пределах 140-159 мм рт.ст. — о пограничной систолической гипертензии; систолическое давление 160 мм рт. ст. и выше свидетельствует об изолированной систолической гипертензии.

Незначительные колебания давления

Колебания артериального давления происходят у большинства людей неза­висимо от того, нормальное оно или повышенное. Для больных, страдающих лабильной гипертензией, характерна умеренная, часто возникающая и легко купируемая гипертензия. Их нередко рассматривают как больных с пограничной артериальной гипертензией.

Постоянно повышенное давление

Стойкая артериальная гипертензия может трансформироваться в быстро­текущую или вступить в злокачественную фазу. И хотя у больных со злока­чественной гипертензией уровни артериального давления часто пре­вышают 200/140 мм рт. ст., критериями, позволяющими говорить о злокачествен­ном характере заболевания, являются прежде всего отек соска зрительного нер­ва, что обычно сопровождается кровоизлиянием в сетчатку и появлением экссу­дата, а не абсолютные величины артериального давления. Ускоренное прогрес­сирование артериальной гипертензии означает быстрое повышение артериального давления по сравнению с предшествующими значениями на протяжении непро­должительного периода времени, сопровождающееся изменениями сосудов глаз­ного дна, но без отека соска зрительного нерва.

Факторы риска при гипертензии

• Принадлежность к негроидной расе
• Появление гипертонии в молодом возрасте
• Пол (мужчины более подвержены заболеванию)
• Длительное повышение диастолического артериального давления до величин, превышающих 115 мм рт. ст.
• Табакокурение
• Сахарный диабет
• Гиперхолестеринемия
• Ожирение
• Поражение внутренних органов
• Поражение сердца
• Расширение полостей сердца
• Ишемия и напряжение миокарда левого желудочка
• Инфаркт миокарда
• Застойная сердечная недостаточность
• Поражение глаз
• Нарушение функции почек
• Нарушение мозгового кровообращения Артериальная гипертензия с высоким содержанием ренина

Лечение гипертензии

Любого человека, диастолическое артериальное давление у которого стойко держится на уровне выше 90 мм рт. ст., желательно обследовать и предложить ему соответствующее лечение. Необходимо отметить, что при любой степени повы­шения артериального давления общий риск развития сосудистых осложнений выше у мужчин, чем у женщин, а у людей молодого возраста выше, чем у пожи­лых.

Нужны ли лекарства?

Вопрос о целесообразности медикаментозной терапии, чреватой неприят­ными побочными эффектами, например у женщины в возрасте старше 70 лет, у которой повышение диастолического давления выше 90 мм рт. ст. не сопро­вождается появлением клинических симптомов, остается спорным. С другой сто­роны, абсолютно оправдана терапия, даже сопровождаемая побочными эффек­тами, у 30-летнего мужчины, диастолическое давление которого превышает 110 мм рт. ст. Именно у такого пациента можно ожидать наибольшего успеха от проводимого лечения. К счастью, в настоящее время имеется достаточный выбор медикаментозных гипотензивных средств, с помощью которых у большин­ства больных можно добиться удовлетворительных результатов по контролю артериального давления с минимальными побочными эффектами.

Главное что должен знать врач

В качестве приемлемого руководства при коррекции гипертензии можно использовать сле­дующий постулат: при отсутствии специфических противопоказаний лечение следует проводить у всех пациентов, у которых при повторных измерениях диастолическое давление превышает 90 мм рт. ст. По вопросу о целесообразности коррекции изолированной систолической гипертензии высказываются противо­речивые мнения. До тех пор пока хорошо контролируемые проспективные исследования не докажут обратного, лечение при изолированной систолической гипертензии проводить не рекомендуют. Больные с лабильной артериальной гипертензией или изолированной систолической гипертензией должны регулярно с интервалом в 6 мес проходить медицинские обследования, поскольку в подобных случаях часто развивается прогрессирующая и/или стойкая гипертензия.

Общие мероприятия при лечении гипертензии

Немедикаментозное лечение показано всем больным со стойкой артериальной гипертензией, но более всего пациентам с лабильной гипертензией.

Общие мероприятия по контролю артериальной гипертензии вклю­чают:

1. устранение эмоционального стресса
2. изменение режима питания
3. регулярную физическую активность
4. контроль других факторов риска развития атеросклероза

Гипертензия и стресс

Устранение эмоционального стресса и внешних стрессовых раздражителей является одной из причин, по которой больных с артериальной гипертензией следует госпитализировать. И хотя обычно невозможно полностью оградить пациентов от всех внутренних и внешних стрессов, им следует настоя­тельно советовать избегать любых напряженных ситуаций. В ряде случаев может возникнуть необходимость рекомендовать больному сменить работу или изменить образ жизни. Недавно было высказано предположение, что использование мето­дов психологической релаксации может способствовать нормализации артериаль­ного давления. Однако нет убедительных данных о том, что изолированное использование этих методов оказывает длительное действие.

Диететические мероприятия имеют три аспекта:

1. До недавнего времени больным с артериальной гипертензией настоятельно рекомендовали существенно сокращать потребление поваренной соли, что было связано с получением объективных данных о значительном снижении артериаль­ного давления при ограничении приема солей натрия и жидкости. Однако неко­торые исследователи считают эти меры необязательными. Свое заключение они основывают на следующих двух наблюдениях: во-первых, у многих пациентов артериальное давление нечувствительно к количеству потребляемой соли; во-вторых, эффективным средством уменьшения содержания ионов Na в организме больных, у которых артериальное давление зависит от количества потребляемой соли, являются мочегонные препараты. Тем не менее имеется ряд сообщений о том, что, несмотря на отсутствие или незначительное влияние умеренного огра­ничения приема соли на артериальное давление, действие практически всех антигипертензивных препаратов при этом достоверно потенцируется. Вследствие этого понижения артериального давления удается достичь, используя меньшие, чем обычно, дозы препаратов. В результате реже развиваются побочные эффекты. Таким образом, при отсутствии явных противопоказаний к умеренному ограни­чению потребления соли, практически во всех случаях в настоящее время рекомендуют сокращать прием поваренной соли в среднем до 5 г в день. Для этого следует избегать досаливания нормально приготовленных блюд. В некоторых работах было также показано, что понижения артериального давления можно добиться, увеличивая потребление кальция. Несмотря на то что вопрос о целе­сообразности подобного изменения диеты остается открытым, это можно рекомен­довать еще и потому, что повышенное потребление кальция, возможно, спо­собствует также замедлению остеопороза, обусловленного возрастными изме­нениями.
2. Больным с избыточной массой тела необходимо ограничить потребление высококалорийной пищи. У некоторых пациентов с ожирением достоверное понижение артериального давления происходит только лишь вследствие умень­шения массы тела.
3. Данные о том, что изменение диеты может замедлить развитие осложне­ний атеросклероза, позволяют рекомендовать больным с артериальной гипертен­зией ограничивать потребление холестерина и насыщенных жиров. Показана также регулярная физическая активность, проводимая с учетом возможностей сердечно-сосудистой системы пациента. Физическая активность не только помо­гает добиться уменьшения массы тела, но имеются также данные, что физические тренировки сами по себе могут привести к нормализации артериального давления. Изотонические упражнения (бег с прыжками, плавание) более предпочтительны, чем изометрические (подъем тяжестей), поскольку последние про­воцируют повьццение артериального давления. Диетические меры, перечисленные выше, направлена на контроль других факторов риска. Наиболее же эффективной дополнительной мерой в этой области является отказ от табакокурения.

Медикаментозная терапия

Для наиболее рационального ис­пользования антигипертензивных препаратов необходимо понимание механизмов и точек приложения их действия. В настоящее время рассматривают следующие классы гипотензивных препаратов: мочегонные, антиадренергические средства, вазодилататоры ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).

Мочегонные средства. Наиболее широко используемыми и лучше всего изученными препаратами этой группы являются тиазидные производные. Их непосредственный эффект обусловлен прежде всего экскрецией с мочой ионов Na и уменьшением объема жидкости в организме. При длительном использовании некоторые авторы отмечают также снижение перифе­рического сосудистого сопротивления. Тиазидные диуретики традиционно высту­пают в качестве краеугольного камня большинства лечебных программ, направ­ленных на понижение артериального давления. Действие этих препаратов длится обычно в течение 3-4 дней. Однако в последние годы отмечена тенденция к ог­раничению их использования, что обусловлено прежде всего побочным влиянием на метаболизм, оказываемое этими препаратами и заключающееся в развитии гипокалиемии вследствие потери калия с мочой; гиперурикемии в результате задержки в организме мочевой кислоты; нарушении толерантности к углеводам и развитии гиперлипидемии. Было показано, что такие еще более сильные диуре­тики, как фуросемид и этакриновая кислота, также оказывают гипотензивное действие. Однако применение их ограничено, что связано с непродолжительностью действия. Спиронолактон выводит ионы Na из организма, блокируя эндогенные минералокортикоиды. Вследствие этого он особенно эффективен у больных, у ко­торых наблюдается избыточный синтез минералокортикоидов, т.е. с первичным или вторичным гиперальдостеронизмом. Несмотря на то что триамтерен и амилорид не являются непосредственными конкурентами альдостерона, они имеют те же точки приложения, что и спиронолактон, препятствуя реабсорбции ионов Na. Эффективность этих препаратов аналогична таковой спиронолактона. Отличие лишь в том, что триамтерен обладает незначительным собственным гипотензив­ным действием. Основным недостатком препаратов этой группы можно считать их способность вызывать гиперкалиемию, в особенности у больных с нарушением функции почек. Любой из этих трех калийсберегающих диуретиков может быть использован вместе с тиазидными мочегонными, позволяя сводить к минимуму потери ионов калия.

Будьте здоровы и берегите себя