Ксеростомия

Заболевания
Медицинская информация достоверна!
Игорь Лукьяненко
Врач-невролог, нейробиолог, аллерголог-иммунолог.
Подробнее об эксперте

Ксеростомия относится к ощущению сухости во рту, которое может быть результатом снижения выработки слюны. Однако пациенты могут жаловаться на сухость во рту даже при отсутствии заметного уменьшения количества слюны. Отсутствие нормального слюноотделения может привести к жалобам на:

  • сухость во рту;
  • жжение во рту;
  • затруднение глотания;
  • потерю или ухудшение вкуса.

Описаны многочисленные причины этого расстройства, но ксеростомия в основном проявляется как побочный эффект медикаментозного лечения, вторичный по отношению к лучевой терапии головы и шеи и связанный с синдромом Шегрена. Независимо от конкретной этиологии, основной жалобой пациента является сухость во рту. Лечение направлено на облегчение симптомов, но полного разрешения добиться удается не всегда. Первоначальное лечение включает просвещение пациента, например в том, что регулярное употребление воды и отказ от курения табака, а также местные меры, такие как искусственное выделение слюны, способствуют лечению данной патологии. Фармакологическая терапия, в основном пилокарпином , проводится, когда другие, безмедикаментозные усилия безуспешны.

Этиология

Этиология ксеростомии

Ксеростомия связана с множественной этиологией. Однако чаще всего она развивается как побочка лечения фармпрепаратами при онкозаболеваниях головы и шеи, синдроме Шегрена. Широкий спектр лекарств потенциально может влиять на функцию слюнных желез и вызывать сухость во рту. Имеет значение дозы и количества принимаемых препаратов.

Сухость во рту является распространенной жалобой среди пожилых людей, вероятно, из-за более широкого использования лекарств и частоты сопутствующих заболеваний.

Несколько классов лекарств демонстрируют корреляцию с ксеростомией. Препараты с зарегистрированной частотой ксеростомии 10% и более включают, но не ограничиваются ими:

  1. Антихолинергические средства: атропин, белладонна, оксибутинин.
  2. Антидепрессанты и нейролептики: циталопрам, галоперидол, фенелзин.
  3. Мочегонные средства: фуросемид, хлоротиазид, гидрохлоротиазид.
  4. Гипотензивные средства: каптоприл, лизиноприл, эналаприл.
  5. Седативные и анксиолитические средства: алпразолам, диазепам, триазолам.
  6. Миорелаксанты: тизанидин, циклобензаприн, орфенадрин.
  7. Обезболивающие средства: опиоиды и НПВП.
  8. Антигистаминные препараты: астемизол, лоратадин, бромфенирамин.

Ксеростомия развивается у большинства пациентов, проходящих лучевую терапию головы и шеи при лечении рака, когда основные слюнные железы находятся на пути излучения. Выделение слюны обычно уменьшается примерно на 50-60% после применения 25-30 Гр (единица измерения) стандартной фракционированной лучевой терапии в течение первой недели, достигая своей минимальной точки через две-три недели. Наблюдаемое снижение функции слюнных желез зависит от количества ткани слюнных желез, содержащейся в зоне облучения, и дозы. К сожалению, уровень слюноотделения до облучения обычно не восстанавливается. Обнаружено, что при средних дозах облучения околоушных артерий более 24-26 Гр выздоровление маловероятно, дозы ниже этого уровня были связаны с более высокой вероятностью значительного выздоровления.

Ксеростомию обычно приписывают синдрому Шегрена, характеризующемуся сухостью полости рта и глаз. Хроническая лимфоцитарная инфильтрация в конечном итоге вызывает фиброз слюнных желез. Это заболевание чаще встречается у женщин старше 40 лет. Для Шегрена необычно появляться после 65 лет, а сухость во рту после этого возраста чаще объясняется возрастной экзокринной атрофией. При первичном синдроме Шегрена заболевание распространяется только на слюнные железы и глаза. Вторичный синдром Шегрена также связан с аутоиммунными заболеваниями (ревматоидный артрит) или заболеваниями соединительной ткани.

Другие потенциальные причины сухости во рту могут включать аутоиммунные системные заболевания, такие как:

  • системная красная волчанка (СКВ);
  • ревматоидный артрит (РА);
  • заболевания щитовидной железы;
  • первичный билиарный цирроз печени (ПБЦ).

А также у пациентов с:

  • дыханием ртом в анамнезе;
  • обезвоживанием;
  • плохо контролируемым сахарным диабетом;
  • повреждением нервов в результате травмы головы или шеи;
  • терминальной стадией почечной недостаточности (ТПН);
  • реакцией «трансплантат против хозяина» (РТПХ);
  • ВИЧ / СПИДом.

Патофизиология

Гистологически крупные слюнные железы состоят из слюнных ацинусов и протоков, которые вырабатывают два типа жидкости, серозную и муцинозную. Все крупные и второстепенные слюнные железы снабжены нервами, и при стимуляции ядра слюнных желез в продолговатом мозге генерируют эфферентный ответ. Эфферентные нервные импульсы высвобождают ацетилхолин (ACh), который воздействует на мускариновые рецепторы (в частности, М3-рецепторы), стимулируя выработку слюнными железами слюны. Раздражители, вызывающие выработку слюны, варьируются от обоняния до жевания. Патология возникает при нарушении иннервации железы или в самой железе.

Ксеростомия, вызванная медикаментозным лечением

Препараты, вызывающие ксеростомию, могут оказывать свое действие на центральную нервную систему (ЦНС) или на нервно-железистое соединение. Секреторные клетки слюнных желез получают нервное питание от мускариновых рецепторов M1 и M3, альфа1- и бета1-адренорецепторов и специфических пептидергических рецепторов, которые инициируют секрецию слюнных желез. Вызванная лекарствами ксеростомия возникает, когда лекарство напрямую подавляет выработку ACh в ЦНС или захватывает мускариновые / адренергические рецепторы.

Ксеростомия, вызванная радиацией

Радиация вызывает ксеростомию, потому что полость рта, лимфатические узлы и слюнные железы находятся в поле излучения при лучевой терапии головы и шеи. Радиация вызывает количественные и качественные изменения в слюнных железах. Серозные ацинусы, в основном обнаруживаемые в околоушных железах, являются основными производителями стимулированной слюны и более восприимчивы к радиационному поражению. Слюна густеет, становится более липкой и ее объем уменьшается во время выполнения важных функций, таких как жевание.

Хотя ткани слюнных желез имеют низкий митотический индекс, что должно делать их довольно стабильными и, как правило, устойчивыми к радиации, исследования показали снижение функции слюнных желез пропорционально дозе облучения. Это дозозависимое излучение вызывает секреторную дисфункцию железы. Ацинарная атрофия и хроническое воспаление считаются отличительными признаками ксеростомии, вызванной радиацией. Фиброз в основном проявляется в виде перидуктального и внутридолькового фиброза, но структура протоков остается неизмененной.

Cиндром Шегрена

При синдроме Шегрена хроническая лимфоцитарная инфильтрация и воспаление ацинарных клеток приводят к экзокринному фиброзу, приводящему к повреждению железы. Считалось, что только CD4 + лимфоциты вовлечены в патофизиологию синдрома Шегрена. Однако последующие данные также предполагают участие В-клеток. Наличие антител к SSA (Ro) или SSB (La) может помочь диагностировать заболевание. Дисфункция слюнных желез, наблюдаемая при синдроме Шегрена, также связана с подавлением нервных раздражителей. Снижение секреции слюны может в первую очередь повлиять на малые слюнные железы, вызывая симптомы сухости во рту.

Клиническая картина ксеростомии

Клиническая картина ксеростомии

Пациенты с ксеростомией, независимо от этиологии, обычно жалуются на следующие симптомы:

  • ощущение сухости во рту;
  • жжение или болезненность во рту;
  • снижение или изменение вкуса;
  • необходимость глотать воду при пережевывании и проглатывании пищи, для чего пациенты обычно всегда носят с собой бутылку с водой;
  • трудности с проглатыванием сухих продуктов, например, печенья, т.д.;
  • ощущение загустевшей слюны;
  • чувствительность к кислой или острой пище;
  • потеря аппетита и веса.

Результаты клинического обследования могут включать:

  • трещины на языке и губах;
  • атрофия нитевидных сосочков;
  • эритематозная и пересохшая слизистая оболочка полости рта;
  • палец может прилипать к слизистой оболочке полости рта при пальпации;
  • явное отсутствие слюны на дне рта.

Снижение выработки слюны делает полость рта более восприимчивой к кариесу зубов, заболеваниям пародонта, неприятному запаху изо рта и кандидозу. Пациенты, пользующиеся зубными протезами, также сообщают о потере ретенции и дискомфорте при протезировании. Пациенты с ксеростомией, связанной с синдромом Шегрена, могут первоначально жаловаться на сухость глаз и увеличение околоушной железы до появления симптомов со стороны полости рта.

Диагностика ксеростомии

Диагностика ксеростомии

Ксеростомия – это клинический диагноз, в первую очередь основанный на анамнезе и физикальном обследовании. Подсчитано, что секреция слюнных желез должна уменьшиться наполовину, прежде чем ксеростомия станет очевидной. Субъективных симптомов сухости во рту у пациентов должно быть достаточно для постановки диагноза ксеростомии и начала лечения, поскольку на начальном этапе может не наблюдаться измеримого уменьшения слюноотделения. Поскольку очень многие лекарства ассоциируются с ксеростомией, проверка списка лекарств пациента является обязательной.

При необходимости для оценки гипосаливации используются многочисленные методы, такие как:

  1. Сиалометрия: Нормальная скорость стимулированного слюноотделения составляет от 1,5 до 2,0 мл / мин, в то время как нестимулированная скорость слюноотделения колеблется от 0,3 до 0,4 мл / мин. Диагноз гипосаливации ставится, если стимулированный слюноотделение составляет менее 0,5-0,7 мл / мин или нестимулированный менее 0,1 мл / мин.
  2. Сиалография: метод визуализации, который может быть использован для выявления камней или образований в слюнных железах. Трехмерная (3D) МР-сиалография выглядит многообещающим диагностическим подходом у пациентов с лучевым облучением, поскольку можно визуализировать кровоток в слюнных железах. Небольшое исследование по 3D-МР-сиалографии у пациентов до и после облучения показало многообещающие результаты. Визуализация, выполненная за шесть недель до облучения и через шесть месяцев после облучения, показала уменьшение выделения слюны.
  3. Биопсия: при подозрении на системную причину, такую как саркоидоз, амилоидоз или образование слюнных масс, может потребоваться биопсия слюнной железы. Дальнейшее лечение зависит от результатов биопсии.

При вторичном синдроме Шегрена у пациентов проявляются дополнительные признаки и симптомы аутоиммунного заболевания или заболевания соединительной ткани, такого как ревматоидный артрит или системная красная волчанка. Лабораторные анализы могут показывать такие отклонения, как повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), анемия, лейкопения и ревматоидный фактор или аутоантитела. Биопсия губы обычно выявляет очаги лимфоцитов, инфильтрирующих малые слюнные железы.

Лечение ксеростомии

Лечение ксеростомии

Основная цель лечения – облегчение симптомов. По возможности следует лечить основную причину, например, устранять заложенность носа, чтобы избежать дыхания ртом. Если ксеростомия вызвана медикаментозным лечением, следует рассмотреть возможность прекращения лечения или замены на другое, с меньшим эффектом ксеростомии. Первоначально ксеростомию лечат путем ознакомления пациентов с привычками образа жизни, которые помогают уменьшить симптомы, и местными мерами.

Обучение пациентов

  • частое питье воды;
  • жевательная резинка без сахара;
  • сосательные леденцы без сахара;
  • отказ от употребления кофеина, табака, алкоголя и сухих или трудноразжевываемых продуктов;
  • регулярная гигиена полости рта и уход за зубами.

Местные меры

Специальные препараты в дозированных формах, таких как спреи, пастилки и гели, может быть назначена перед едой и по мере необходимости. Недостатки средств, заменяющих слюну, заключаются в том, что они действуют ненадежно, продолжительность действия ограничена, они имеют неприятный вкус и сопряжены с высокой денежной стоимостью. Несмотря на это, они полезны в особые моменты, например, во время перелета или перед сном.

Если они окажутся безуспешными, может быть назначено фармакотерапия.

Фармакологическое лечение

Препараты пилокарпин и цевимелин зарекомендовали себя при лечении ксеростомии. Оба препарата воздействуют на мускариновые рецепторы и стимулируют слюноотделение. Пилокарпин назначается перорально в обычной дозировке от 5 до 10 мг три раза в день. Доза цевимелина составляет 30 мг три раза в день. Любое средство испытывается в течение трех месяцев, чтобы убедиться в эффективности. Для эффективности этих препаратов требуется некоторая остаточная функция слюнных желез, поскольку они стимулируют слюнную железу выделять слюну.

Наиболее распространенные побочные эффекты пилокарпина включают потливость, тошноту и ринит. Лечение цевимелином также связано с повышенным потоотделением.

Местное применение физостигмина также является одним из вариантов терапии ксеростомии. Физостигмин является ингибитором холинэстеразы, что увеличивает количество доступного ацетилхолина для стимуляции слюнных желез. Он увеличивает выработку слюны, стимулируя железы, вырабатывающие муцин. Гель, содержащий 1,8 мг физостигмина, может обеспечить облегчение примерно на два часа.

Яблочная кислота продемонстрировала некоторые преимущества при ксеростомии, вызванной лекарственными препаратами. Анетола тритионат (желчегонное средство – стимулятор секреции желчи) – еще один препарат, доказавший свою эффективность при ксеростомии.

Другие меры

Электростимуляция улучшает отток слюны, но эти внутриротовые устройства непрактичны для повседневного использования. Пациентам, подвергающимся облучению области головы и шеи, амифостин может принести пользу.

Важно: В настоящем обзоре указаны препараты исключительно для примера. Самостоятельное их употребление (без врачебного назначения) не допустимо. Лекарственная терапия назначается только врачом.

Дифференциальная диагностика

Пациенты, обращающиеся с первичной жалобой на сухость во рту, должны быть обследованы на наличие различных состояний, которые, как известно, вызывают симптомы сухой болезни. Эти состояния включают:

  • первичный синдром Шегрена;
  • идиопатический сухой синдром;
  • другие аутоиммунные заболевания;
  • медикаментозно-индуцированный сухой синдром.

Возможно, потребуется исключить другие заболевания, требующие отдельного специфического лечения. К ним относятся:

  • саркоидоз;
  • гранулематоз с полиангиитом;
  • заболевания, связанные с IgG4;
  • хронический гепатит С (HCV) или ВИЧ;
  • РТПХ, ТПН и лучевая терапия головы и шеи.

Прогноз ксеростомии

Основная причина сухости во рту определяет прогноз. Симптоматическое лечение пойдет на пользу почти всем пациентам. Врачи могут устранить временную этиологию, такую как обезвоживание, гипофункция слюнных желез, вызванная медикаментозным лечением, и употребление таких веществ, как кофеин, курение и алкоголь, с хорошими результатами. Симптомы, как правило, сохраняются при хронических и необратимых причинах, таких как синдром Шегрена и рак головы и шеи после облучения, когда единственной альтернативой является паллиативное лечение.

Осложнения ксеростомии

Осложнения ксеростомии

Слюна обеспечивает смазку и сохраняет ротовую полость влажной и чистой, защищая слизистую оболочку рта от механических повреждений. Амилаза слюны помогает запустить процесс пищеварения. Муцин и иммуноглобулин, содержащиеся в слюне, защищают слизистую оболочку полости рта от микробной инфекции. Таким образом, ксеростомия может отрицательно сказываться на приеме пищи, приводя к неправильному питанию, гингивиту и периодонтиту, кариесу зубов, неприятному запаху изо рта, грибковым инфекциям (кандидоз) и ускорению эрозии эмали. Хронический дискомфорт из-за сухости во рту может способствовать появлению симптомов тревоги и депрессии.

Пациентов следует поощрять к открытому общению с лечащими врачами, если у них есть какие-либо симптомы сухости во рту или неприятного запаха изо рта. Им рекомендуется предпринимать профилактические меры:

  • обильное питье воды;
  • жевательная резинка (желательно без сахара);
  • использование увлажнителей для полости рта;
  • сокращение потребления алкоголя, кофе, табака, сладких напитков и конфет;
  • поддержание влажности потрескавшихся участков слизистой оболочки рта, др.

Пациентам также следует рекомендовать регулярно посещать своего стоматолога, пользоваться зубной нитью и зубной пастой с фтором. Своевременное проведение соответствующей терапии поможет пациентам с их психическим здоровьем, уменьшит тревогу и депрессию и поддержит лучшее качество жизни.

Заключение

Ксеростомия имеет много причин, включая лекарства и радиацию. Несмотря на то, что это распространенное заболевание, его диагностика обычно затягивается, а лечение неудовлетворительное.

Ксеростомия – это клинический диагноз, в первую очередь основанный на анамнезе и физикальном осмотре. Крайне важно ознакомиться со списком лекарств пациента. Гипотензивные средства, препараты для терапии болезни Паркинсона, диуретики и многие другие могут быть причиной ксеростомии. Если предполагаемой причиной является лекарство и изменение режима лечения является простым делом, оно заслуживает рассмотрения. Часто необходима консультация врача, чтобы обсудить альтернативные схемы лечения и избежать межлекарственного взаимодействия.

Современные методы лечения пациентов с болезнью Шегрена обычно дают плохие результаты. Постоянная сухость во рту также приводит к образованию кариеса и снижению качества жизни. Стоматолог и ревматолог должны участвовать в лечении этих сложных пациентов и сообщать о своих результатах всей межпрофессиональной медицинской команде.

Необходимо проводить обучение пациентов по вопросам гидратации и избегания таких триггеров, как табак, кофе, алкоголь и сухих или трудно пережевываемых продуктов. Если в лечении задействованы лекарственные препараты, необходимо строго соблюдать назначения врача, включая дозировку и схему приема.

Из-за широкого разнообразия этиологий ксеростомии это заболевание требует межпрофессионального командного подхода, включающего врачей, узких специалистов, стоматологов, которые сотрудничают в различных дисциплинах для достижения оптимальных результатов у пациентов.

Игорь Лукьяненко

Врач-невролог, нейробиолог, аллерголог-иммунолог.

Оцените автора
История болезни.ру  - информация о заболеваниях
Добавить комментарий