Хроническая обструктивная болезнь лёгких

Определение

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) — хроническое, медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимой или частично обрати­мой (например, при применении бронходилататоров) обструкцией бронхиального дерева. Патологию харак­теризует наличие поражения бронхиального дерева, эм­физемы лёгких или их сочетание. ХОБЛ осложняется лёгочной гипертензией, ведущей к дыхательной недо­статочности и признакам лёгочного сердца. ХОБЛ представляет собой следствие длительно протекающих обструктивных заболеваний лёгких — хронического обструктивного бронхита, тяжёлой бронхиальной аст­мы, эмфиземы лёгких.

Распространённость

11—13% людей в общей популяции страдают от вы­раженной обструкции дыхательных путей. За последние два десятилетия смертность вследствие ХОБЛ удваива­ется каждые 5 лет.

Причины заболевания и изменение в организме, которые оно вызывает

ХОБЛ определяется заболеванием, вызвавшим её (хроническим обструктивным бронхитом, реже — брон­хиальной астмой), эти сведения изложены в соответству­ющих разделах сайта).

можно проводить и с помощью мониторирования ПСВ — увеличение ПСВ на 20% от среднесуточных величин рассматривают как положительный результат. В обоих случаях положительная проба даёт основание для назначения длитель­ной терапии ингаляционными глюкокортикоидами.

Другие функциональные тесты имеют вспомогательное значение и при­меняются при тяжёлых формах заболевания, а также для дифференциальной диагностики.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Рентгенография грудной клетки показана для дифференциальной диагности­ки и выявления сопутствующих заболеваний при ХОБЛ. Выявляют усиление и деформацию лёгочного рисунка (особенно в прикорневых зонах), признаки эм­физемы лёгких. В зависимости от типа форми­рования лёгочного сердца можно обнаружить увеличение его правого отдела или уменьшение поперечника («капельное сердце»).

БРОНХОГРАФИЯ

Бронхография — метод выбора, особенно при первичной диагностике ХОБЛ. На бронхограммах при ХОБЛ могут быть выявлены бронхиолоэктазы в виде мелких полостей диаметром около 3 мм, умеренные цилиндрические расшире­ния бронхов, неровность их внутренних стенок. Рубцовый стеноз, облитерация мелких бронхов и бронхиол, наличие в просвете слизисто-гнойного содержи­мого проявляются множественными обрывами бронхиальных ветвей V—VII по­рядка. Исследование необходимо также для исключения бронхоэктатической болезни.

РКТ

РКТ при ХОБЛ позволяет выявить степень и распространённость эмфиземы лёгких, исключить бронхоэктазы или другую локальную патологию лёгких.

БРОНХОСКОПИЯ

Бронхоскопия показана при первичной диагностике ХОБЛ и как метод исключения других заболеваний органов дыхания. При наличии трудноотделяемой слизисто-гнойной или гнойной мокроты показано проведение лаважа бронхиального дерева (лечебно-диагностическая бронхоскопия).

ЭКГ

ЭКГ позволяет выявить признаки гипертрофии и перегрузки правых от­делов сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка Хиса (часто наблюдают при ХОБЛ).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кровь

В анализе крови изменений обычно не наблюдают (при отсутствии бактериальных обострений). Возможны признаки анемии или полицитемии. Характерно снижение содержания ai-антитрипсина в сыворотке крови и отсутствие ai-глобулинового пика при электрофорезе белков сыворотки.

Мокрота

Анализ мокроты или промывной жидкости бронхов может выявить клеточ­ный состав бронхиального секрета, что важно для дифференциальной диагно­стики с опухолевыми процессами и заболеваниями аллергической природы. Бактериологическое исследование мокроты проводят при наличии продуктив­ного кашля для идентификации возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам. Всем больным, выделяющим мокроту в течение более 2 нед, проводят её двукратную бактериоскопию для исключения туберкулёза лёгких.

Газовый состав крови

Исследование газового состава артериальной крови для выявления гипоксемии и гиперкапнии — для рутинного наблюдения можно провести пульсоксиметрию, информативную при сатурации (насыщении) 0₂ крови более 92%; при развитии осложнений она не заменяет прямого исследования.

Лечение хронической обструктивной болезни легких

Просвещение пациента в вопросах собственного заболевания, позволяющее добиться осознанного подхода к лечению, — один из основных компонентов те­рапии ХОБЛ. Чрезвычайно важным мероприятием считают отказ от курения, что улучшает прогноз заболевания, уменьшает степень и скорость падения ОФВ_х. Следует учитывать, что одномоментное прекращение курения даёт больший эф­фект, чем постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет. При прекра­щении курения необходимы постоянный контакт с врачом, психотерапевтическое воздействие, увеличивающее мотивацию и облегчающее проблемы, заставляю­щие больного курить. Жевательные резинки и накожные аппликаторы, содержа­щие никотин, помогают снизить тягу к курению, особенно если их применяют в комплексе мероприятий, направленных на отказ от курения. Важен контроль за отказом от курения: мониторирование С0₂ в выдыхаемом воздухе, определение карбоксигемоглобина в крови и исследование никотина в моче. Также крайне полезны физические упражнения, направленные на повышение толерантности к физической нагрузке и тренировку дыхательной мускулатуры.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Бронхорасширяющие средства

Бронхорасширяющие средства — м-холиноблокаторы, 3₂-адреномиметики, теофиллин. Выбор препарата, доза и режим приёма зависят от тяжести заболевания. Ингаляционные бронходилататоры в основном применяют с помощью дозированных аэрозолей из баллончиков или спейсеров и сухих пудр из порошковых ингаляторов. При тяжёлом течении и обострении ХОБЛ предпочтительно использование небулайзеров.

Муколитические и отхаркивающие средства

На всех этапах заболевания для улучшения функций мукоцилиарного эска­латора рекомендовано назначение муколитических и отхаркивающих средств (например, ацетилцистеина, карбоцистеина, бромгексина, амброксола, фито­препаратов). Назначают калия йодид 1—3% р-р по 1 столовой ложке 5—6 раз в сутки, бромгексин по 24-80 мг/сут в 3 приёма, амброксол по 30 мг 2-3 раза в сутки, ацетилцистеин по 600 мг 1 раз в сутки. Трипсин и другие протеоли-тические ферменты показаны при гнойном бронхите или бронхоэктазах при проведении лечебной бронхоскопии. Также могут быть показаны ингаляции 1-4% р-ра натрия гидрокарбоната 2 раза в сутки длительностью 20-30 мин.

Глюкокортикоиды

Ингаляционные препараты, например будесонид, флутиказон, назначают при снижении OOBi до 50% от должного и ниже. Вероятность успеха ингаля­ций высока при наличии в анамнезе положительного результата от применения данных препаратов или при эффективности пробного курса таблетированных или ингаляционных глюкокортикоидов. Схему лечения смотрите в главе 19 «Бронхиальная астма». Недопустимо длительное (более 2 нед) назначение глю­кокортикоидов в таблетках, а также препаратов пролонгированного действия.

Антибактериальные средства

Антибактериальные средства назначают при бактериальном воспалении в бронхиальном дереве (с чем, как правило, связано обострение заболе­вания). Антибиотикотерапию обычно проводят в течение 7-10 сут. Выбор препарата обычно осуществляют эмпирически, исходя из чувствительности возбудителей в данном регионе, но оптимально это делать на основании бактериологического исследования с оценкой чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам. Препаратами выбора считают макролиды нового поколения (кларитромицин, азитромицин), активированные полусинтетические пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота), пневмотропные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин), тетрациклины (доксициклин). При отсутствии патологии ЖКТ и гемодинамических нарушений лучше применять таблетированные формы антибиотиков.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Хирургические методы лечения ограничены тяжёлой обструкцией, по­вышающей риск анестезиологических мероприятий. Тем не менее пред­принимаются попытки буллэктомий (снижение объёма эмфизематозно расширенных лёгких), торакоскопических лазерных буллэктомий и даже трансплантации лёгких.