Определение
Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) — хроническое, медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимой или частично обратимой (например, при применении бронходилататоров) обструкцией бронхиального дерева. Патологию характеризует наличие поражения бронхиального дерева, эмфиземы лёгких или их сочетание. ХОБЛ осложняется лёгочной гипертензией, ведущей к дыхательной недостаточности и признакам лёгочного сердца. ХОБЛ представляет собой следствие длительно протекающих обструктивных заболеваний лёгких — хронического обструктивного бронхита, тяжёлой бронхиальной астмы, эмфиземы лёгких.
Распространённость
11—13% людей в общей популяции страдают от выраженной обструкции дыхательных путей. За последние два десятилетия смертность вследствие ХОБЛ удваивается каждые 5 лет.
Причины заболевания и изменение в организме, которые оно вызывает
ХОБЛ определяется заболеванием, вызвавшим её (хроническим обструктивным бронхитом, реже — бронхиальной астмой), эти сведения изложены в соответствующих разделах сайта).
можно проводить и с помощью мониторирования ПСВ — увеличение ПСВ на 20% от среднесуточных величин рассматривают как положительный результат. В обоих случаях положительная проба даёт основание для назначения длительной терапии ингаляционными глюкокортикоидами.
Другие функциональные тесты имеют вспомогательное значение и применяются при тяжёлых формах заболевания, а также для дифференциальной диагностики.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Рентгенография грудной клетки показана для дифференциальной диагностики и выявления сопутствующих заболеваний при ХОБЛ. Выявляют усиление и деформацию лёгочного рисунка (особенно в прикорневых зонах), признаки эмфиземы лёгких. В зависимости от типа формирования лёгочного сердца можно обнаружить увеличение его правого отдела или уменьшение поперечника («капельное сердце»).
БРОНХОГРАФИЯ
Бронхография — метод выбора, особенно при первичной диагностике ХОБЛ. На бронхограммах при ХОБЛ могут быть выявлены бронхиолоэктазы в виде мелких полостей диаметром около 3 мм, умеренные цилиндрические расширения бронхов, неровность их внутренних стенок. Рубцовый стеноз, облитерация мелких бронхов и бронхиол, наличие в просвете слизисто-гнойного содержимого проявляются множественными обрывами бронхиальных ветвей V—VII порядка. Исследование необходимо также для исключения бронхоэктатической болезни.
РКТ
РКТ при ХОБЛ позволяет выявить степень и распространённость эмфиземы лёгких, исключить бронхоэктазы или другую локальную патологию лёгких.
БРОНХОСКОПИЯ
Бронхоскопия показана при первичной диагностике ХОБЛ и как метод исключения других заболеваний органов дыхания. При наличии трудноотделяемой слизисто-гнойной или гнойной мокроты показано проведение лаважа бронхиального дерева (лечебно-диагностическая бронхоскопия).
ЭКГ
ЭКГ позволяет выявить признаки гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка Хиса (часто наблюдают при ХОБЛ).
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Кровь
В анализе крови изменений обычно не наблюдают (при отсутствии бактериальных обострений). Возможны признаки анемии или полицитемии. Характерно снижение содержания ai-антитрипсина в сыворотке крови и отсутствие ai-глобулинового пика при электрофорезе белков сыворотки.
Мокрота
Анализ мокроты или промывной жидкости бронхов может выявить клеточный состав бронхиального секрета, что важно для дифференциальной диагностики с опухолевыми процессами и заболеваниями аллергической природы. Бактериологическое исследование мокроты проводят при наличии продуктивного кашля для идентификации возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам. Всем больным, выделяющим мокроту в течение более 2 нед, проводят её двукратную бактериоскопию для исключения туберкулёза лёгких.
Газовый состав крови
Исследование газового состава артериальной крови для выявления гипоксемии и гиперкапнии — для рутинного наблюдения можно провести пульсоксиметрию, информативную при сатурации (насыщении) 02 крови более 92%; при развитии осложнений она не заменяет прямого исследования.
Лечение хронической обструктивной болезни легких
Просвещение пациента в вопросах собственного заболевания, позволяющее добиться осознанного подхода к лечению, — один из основных компонентов терапии ХОБЛ. Чрезвычайно важным мероприятием считают отказ от курения, что улучшает прогноз заболевания, уменьшает степень и скорость падения ОФВх. Следует учитывать, что одномоментное прекращение курения даёт больший эффект, чем постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет. При прекращении курения необходимы постоянный контакт с врачом, психотерапевтическое воздействие, увеличивающее мотивацию и облегчающее проблемы, заставляющие больного курить. Жевательные резинки и накожные аппликаторы, содержащие никотин, помогают снизить тягу к курению, особенно если их применяют в комплексе мероприятий, направленных на отказ от курения. Важен контроль за отказом от курения: мониторирование С02 в выдыхаемом воздухе, определение карбоксигемоглобина в крови и исследование никотина в моче. Также крайне полезны физические упражнения, направленные на повышение толерантности к физической нагрузке и тренировку дыхательной мускулатуры.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Бронхорасширяющие средства
Бронхорасширяющие средства — м-холиноблокаторы, 32-адреномиметики, теофиллин. Выбор препарата, доза и режим приёма зависят от тяжести заболевания. Ингаляционные бронходилататоры в основном применяют с помощью дозированных аэрозолей из баллончиков или спейсеров и сухих пудр из порошковых ингаляторов. При тяжёлом течении и обострении ХОБЛ предпочтительно использование небулайзеров.
Муколитические и отхаркивающие средства
На всех этапах заболевания для улучшения функций мукоцилиарного эскалатора рекомендовано назначение муколитических и отхаркивающих средств (например, ацетилцистеина, карбоцистеина, бромгексина, амброксола, фитопрепаратов). Назначают калия йодид 1—3% р-р по 1 столовой ложке 5—6 раз в сутки, бромгексин по 24-80 мг/сут в 3 приёма, амброксол по 30 мг 2-3 раза в сутки, ацетилцистеин по 600 мг 1 раз в сутки. Трипсин и другие протеоли-тические ферменты показаны при гнойном бронхите или бронхоэктазах при проведении лечебной бронхоскопии. Также могут быть показаны ингаляции 1-4% р-ра натрия гидрокарбоната 2 раза в сутки длительностью 20-30 мин.
Глюкокортикоиды
Ингаляционные препараты, например будесонид, флутиказон, назначают при снижении OOBi до 50% от должного и ниже. Вероятность успеха ингаляций высока при наличии в анамнезе положительного результата от применения данных препаратов или при эффективности пробного курса таблетированных или ингаляционных глюкокортикоидов. Схему лечения смотрите в главе 19 «Бронхиальная астма». Недопустимо длительное (более 2 нед) назначение глюкокортикоидов в таблетках, а также препаратов пролонгированного действия.
Антибактериальные средства
Антибактериальные средства назначают при бактериальном воспалении в бронхиальном дереве (с чем, как правило, связано обострение заболевания). Антибиотикотерапию обычно проводят в течение 7-10 сут. Выбор препарата обычно осуществляют эмпирически, исходя из чувствительности возбудителей в данном регионе, но оптимально это делать на основании бактериологического исследования с оценкой чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам. Препаратами выбора считают макролиды нового поколения (кларитромицин, азитромицин), активированные полусинтетические пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота), пневмотропные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин), тетрациклины (доксициклин). При отсутствии патологии ЖКТ и гемодинамических нарушений лучше применять таблетированные формы антибиотиков.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Хирургические методы лечения ограничены тяжёлой обструкцией, повышающей риск анестезиологических мероприятий. Тем не менее предпринимаются попытки буллэктомий (снижение объёма эмфизематозно расширенных лёгких), торакоскопических лазерных буллэктомий и даже трансплантации лёгких.