Церебральный паралич (ДЦП): ранняя диагностика и раннее вмешательство (обзор научной работы)

Обзоры научных исследований
Медицинская информация достоверна!
Игорь Лукьяненко
Врач-невролог, нейробиолог, аллерголог-иммунолог.
Подробнее об эксперте

В этой статье рассматриваются возможности и проблемы ранней диагностики и раннего вмешательства при церебральном параличе, чаще именуемым как детский – ДЦП ([CP] – здесь и далее в скобках международная аббревиатура терминов). [CP] описывает группу нарушений развития движений, вызывающих ограничение активности, что объясняется нарушениями, которые произошли в мозге плода или младенца. Поэтому статья начинается с краткого изложения соответствующей информации из неврологии развития.

Большинство поражений, лежащих в основе ДЦП, возникают во второй половине беременности, когда развивающаяся активность мозга достигает своего пика. Различия во времени повреждения приводят к разным нейропластическим реакциям и различным ассоциированным невропатологиям, что превращает ДЦП в гетерогенное образование. Это может означать, что ранняя диагностика и ранние методы вмешательства могут отличаться для разных подгрупп детей с ДЦП.

Введение

Введение

Детский церебральный паралич [CP либо ДЦП – русская аббревиатура термина] является распространенным невропатологическим заболеванием с распространенностью около 2%. ДЦП описывает группу двигательных нарушений, вызывающих ограничения активности или инвалидность, которые объясняются патологиями, происходящими в мозге плода или младенца.

Двигательные нарушения могут сопровождаться судорожным расстройством и нарушением чувствительности, познания, общения и поведения. Определение включает понятие о том, что ДЦП возникает во время раннего развития, т.е. пренатально или относительно рано после рождения. Несмотря на то, что верхний возрастной предел послеродового временного окна до сих пор обсуждается в научном сообществе, ДЦП в основном возникает в результате события, произошедшего в возрасте до 6 месяцев. Определение данной патологии подчеркивает разнообразие нейронных нарушений, связанных с ДЦП.

Пренатальное и раннее постнатальное развитие мозга

Пренатальное и раннее постнатальное развитие мозга

Развитие человеческого мозга – сложный и длительный процесс. Это особенно верно для развития неокортикальных контуров. Требуется около четырех десятилетий, прежде чем они установят свою «взрослую» конфигурацию.

Развитие неокортекса

Развитие неокортикальной коры начинается на ранних этапах беременности с пролиферации нейронов. Большинство телэнцефальных нейронов образуется в первой половине беременности в зародышевых слоях вблизи желудочков. Молодые нейробласты перемещаются из места своего происхождения в конечное место назначения в более поверхностно расположенной кортикальной пластинке. Миграция нервов направляется стволами переходных радиальных глиальных клеток. Однако первоначально фокус развития сосредоточен не на кортикальной пластинке, а на временной структуре, то есть «подложке». Подложка расположена между кортикальной пластинкой и промежуточной зоной, то есть будущим белым веществом. Она содержит множество нейронов, большинство из которых являются глутаматергическими. Подложка наиболее толстая около 29 недель постменструального возраста, когда она примерно в четыре раза толще кортикальной пластинки. После этого подложка постепенно исчезает в течение перинатального и раннего послеродового периода, хотя она остается под ассоциативной корой до 6 месяцев после родов.

Нейроны начинают дифференцироваться во время миграции. Дифференцировка нейронов включает в себя формирование дендритов и аксонов, выработку нейротрансмиттеров и синапсов, а также разработку внутриклеточного сигнального механизма и сложных нервных мембран. Подложка, которая приобретает все большее значение в развитии, играет важную роль в процессах дифференцировки и организации коры головного мозга. Это основной участок неокортикального синаптогенеза (образование синапсов). Он также служит в качестве отделения ожидания и руководства для растущих корковых афферентов, в частности, таламокортикальных и кортикокортикальных волокон. Кортикальные афференты «ждут» несколько месяцев в подложке, прежде чем переместиться в свою конечную цель, кортикальную пластинку.

Процессы дифференцировки нервной системы и корковой организации особенно активны за несколько месяцев до рождения и в первые послеродовые месяцы.

Процессы развития в подпластинке, то есть в корково–подкорковом интерфейсе, продолжают играть важную роль в организации коры. В течение этого периода кора головного мозга человека характеризуется сосуществованием двух отдельных, но взаимосвязанных корковых цепей:

  • временные эмбриональные цепи, сосредоточенные в подпластинке;
  • незрелые, но постепенно развивающиеся постоянные цепи, сосредоточенные в кортикальной пластинке.

Продолжительность фазы «двойной схемы» различна для разных областей коры головного мозга. Например, заключительная фаза постоянной кортикальной схемы достигается примерно через 3 месяца после рождения в первичной моторной, сенсорной и зрительной коре и в возрасте около 1 года в ассоциативной префронтальной коре.

Помимо нервных клеток образуются глиальные клетки. Пик выработки глиальных клеток приходится на вторую половину беременности. Производство клеток глии включает в себя генерацию олигодендроцитов, клеток, участвующих в аксональной миелинизации. Развитие олигодендроцитов достигает своего пика между 28 и 40 неделями беременности.

Миелинизация происходит особенно между вторым триместром беременности и концом первого послеродового года. Это происходит раньше в сенсорных путях, чем в моторных, и раньше в проекционных волокнах, чем в ассоциативных волокнах. После младенчества миелинизация продолжается до возраста около 40 лет, когда последние внутрикорковые, в частности, длинные лобно-височные соединения, завершают миелинизацию.

Развитие мозга состоит не только из создания компонентов, но и из устранения «отработанных» элементов. Около половины созданных нейронов отмирают посредством апоптоза. Апоптоз вызывается взаимодействием между эндогенными запрограммированными процессами и химическими и электрическими сигналами. В неокортексе апоптоз происходит, в частности, между 28 неделями беременности и доношенным возрастом. Удаляются не только нейроны, но также аксоны и синапсы. Хорошо известным примером является обрезка и настройка кортикоспинального тракта: в течение последнего триместра беременности и в течение первых двух послеродовых лет первоначально двусторонние кортикоспинальные выступы в спинном мозге реорганизуются в преимущественно контралатеральную волоконную систему.

Эта реорганизация зависит от активности и использования, что иллюстрируется эффектом раннего одностороннего поражения головного мозга. Последнее приводит к асимметричной активации спинного мозга, вызывая преимущественное усиление активности ипсилатеральных проекций из противоположного полушария по сравнению с контралатеральными проекциями из противоположного полушария.

Устранение синапсов в мозге начинается уже во время раннего развития, но в неокортексе этот процесс становится особенно заметным между началом полового созревания и периодом раннего взросления. В результате ремоделирование кортикальных нейронных сетей в процессе развития продолжается и на третьем десятилетии жизни.

Развитие мозжечка

Мозжечок развивается с высокой скоростью между 24 и 40 неделями беременности. Объем мозжечка увеличивается в 3 раза, а его поверхность – в 30 раз.

Последствия раннего поражения головного мозга

Последствия раннего поражения головного мозга

Сперва немного о животной модели. На протяжении многих лет данные на животных демонстрировали, что эффект поражения развивающегося мозга зависит от момента времени, в который произошло поражение. Первоначально считалось, что «чем младше возраст при инсульте, тем лучше результат» [так называемый принцип Кеннарда]. Но постепенно стало ясно, что это не всегда так.

Многие факторы определяют последствия поражения развивающегося мозга:

  • возраст при поражении;
  • локализация;
  • размер поражения;
  • односторонний или двусторонний характер;
  • пол;
  • воздействие химических веществ до и после повреждения;
  • опыт, вызванный окружающей средой.

Исследования на грызунах показали, что, в частности, два типа опыта окружающей среды связаны с улучшением результатов: воспитание в сложной среде и тактильная стимуляция в раннем возрасте. Животные с ранним поражением головного мозга, выращенные в сложной среде, включающей привлекательные игрушки и сверстников, имеют значительно лучшие двигательные и когнитивные результаты, чем животные с поражением, выращенные в стандартных, «скучных» лабораторных условиях.

Улучшение функциональных результатов связано с увеличением массы мозга, толщиной коры и длиной дендритов. Было высказано предположение, что часть эффекта сложной окружающей среды обусловлена усилением материнской заботы в форме вылизывания и ухода, то есть ранней тактильной стимуляции.

Действительно, другие исследования показали, что тактильная стимуляция щенков, у которых было раннее поражение головного мозга, связана с улучшением двигательных и когнитивных результатов и увеличением плотности дендритных корешков, изменениями, которые, предположительно, опосредованы повышенным уровнем нейротрофических факторов.

Сложная картина, возникающая в результате исследований на животных, заключается в том, что каждый возраст, каждая нервная система, каждый вид и каждый пол имеют специфические уязвимости и ресурсы устойчивости, чтобы справиться с последствиями раннего поражения. Тем не менее, в рамках сложности можно выделить три общих принципа:

  • двусторонние поражения связаны с меньшим потенциалом функциональной пластичности и с худшим исходом, чем односторонние поражения;
  • большие (односторонние) поражения связаны с меньшим восстановлением и худшим функциональным исходом, чем небольшие (односторонние) поражения;
  • когнитивные функции восстанавливаются лучше, чем двигательные.

Ретроспективные исследования магнитно-резонансной томографии (МРТ) у детей с ДЦП показали, что наиболее распространенным поражением головного мозга у этих детей является повреждение перивентрикулярного вещества. Недавний обзор популяционных исследований, проведенных в западных промышленно развитых странах, показал, что поражение перивентрикулярного белого вещества присутствует у 19-45% детей с ДЦП.

Другими относительно частыми поражениями являются повреждения серого вещества, включая:

  • поражения серого вещества коры головного мозга, базальных ганглиев и таламуса (21%);
  • пороки развития (11%);
  • фокальные инфаркты коры головного мозга (10%).

Примерно у 15% детей с ДЦП структурные МРТ-снимки не показывают отклонений. Различные результаты МРТ иллюстрируют неоднородность развития нервной системы при ДЦП. Однако полученные данные не дают информации о нервных механизмах, действующих, когда мозг приобретает определенное поражение в определенном раннем возрасте.

Эти механизмы могут включать пластическую, восстановительную адаптацию, но они также могут привести к вредным изменениям.

Поражения перивентрикулярного [PVL] белого вещества в основном возникают в возрасте от 24 до 34 недель беременности. Проспективные исследования изображений последствий повреждения перивентрикулярного белого вещества показали, что очаговые некротические поражения [кистозная перивентрикулярная лейкомаляция (PVL)] связаны с высоким риском развития ДЦП [>80%]. Риск развития ДЦП выше при задних, чем при передних поражениях. Кроме того, тяжесть ДЦП после PVL зависит от тяжести кистозного поражения: очаговые кисты обычно приводят к двустороннему ДЦП с диплегическим распределением, а более обширные кисты приводят к двустороннему ДЦП с квадриплегическим распределением.

Фактически, кистозные поражения являются верхушкой айсберга патологии в перивентрикулярном белом веществе, поскольку кистозные поражения окружены диффузным астроглиозом и микроглиозом в белом веществе. На самом деле, в современных отделениях интенсивной терапии новорожденных кистозный PVL составляет лишь меньшинство поражений перивентрикулярного белого вещества. Гораздо более распространенным является «некистозный PVL», который состоит из диффузно распределенных небольших поражений перивентрикулярного белого вещества.

Обсуждаются специфические характеристики некистозного PVL при неонатальной визуализации [УЗИ, перивентрикулярная эхочувствительность, МРТ: точечные поражения и диффузная чрезмерная интенсивность высокого сигнала]. Несмотря на различия в критериях некистозного PVL, данные указывают на то, что некистозный PVL также связан с ДЦП, будь то с более низкими показателями риска, чем кистозный.

Патология головного мозга у детей с ПВЛ, однако, не ограничивается перивентрикулярным белым веществом обоих полушарий. PVL сопровождается уменьшением от половины до трех четвертей числа наиболее распространенных типов нейронов в подпластинке, то есть полиморфных непирамидных и перевернутых пирамидных нейронов. Это уменьшение происходит не только в месте поражения, но и в отдаленных районах. PVL также связан с двусторонним уменьшением объема мозжечка, измененной арборизацией норадренергических волокон в мозжечковых цепях, и – у значительной части детей – с потерей нейронов в таламусе и базальных ганглиях.

Сопутствующие патологии могут быть результатом гипоксически-ишемических и воспалительных событий, которые вызвали PVL, но они также могут быть результатом диашиза, то есть потери функции в области, связанной с нервами. Совсем недавно было высказано предположение, что процессы повреждения, которые вызывают PVL, включая стойкое воспаление и эпигенетические изменения, могут сохраняться в течение многих месяцев или даже лет. Последнее подразумевает, что хорошо известный принцип «перерастания в дефицит», проявляющийся во время развития ребенка с ДЦП, может быть вызван не только возрастным развитием все более сложных церебральных функций и, следовательно, выражением нарушений в этих функциях, но также может быть результатом прогрессирующего повреждения.

Широко распространенная энцефалопатия объясняет, почему PVL часто приводит к двустороннему CP, который часто ассоциируется с когнитивными нарушениями. К сожалению, широко распространенное двустороннее повреждение головного мозга и его двигательные и когнитивные последствия ограничивают возможности раннего вмешательства для стимулирования полезных пластических изменений в мозге.

Односторонние поражения головного мозга

В основном, можно выделить два типа односторонних поражений головного мозга:

  • односторонний перивентрикулярный геморрагический инфаркт, возникающий у недоношенных детей в возрасте 24-34 недель беременности и вовлекающий перивентрикулярное белое вещество [далее называемый «преждевременными» поражениями];
  • очаговый корково–подкорковый инфаркт, обычно затрагивающий область медиальной мозговой артерии (далее именуемое «срочными» поражениями).

Термин «поражение» в целом не включает перивентрикулярное белое вещество. Эти два поражения можно рассматривать как два конца спектра развития перинатально приобретенных односторонних поражений головного мозга. В клинической жизни также существуют смешанные модели. Кроме того, поражения могут возникать и на двусторонней основе – соотношение между односторонней и двусторонней формами составляет 3: 1.

Следует отметить, что примерно у 25-50% младенцев с перинатально приобретенным односторонним поражением головного мозга не развивается ДЦП. У детей с односторонним поражением головного мозга, у которых развивается ДЦП, в основном наблюдается односторонний ДЦП, но у некоторых младенцев развивается двусторонний.

Ученые продемонстрировали у детей с односторонним ДЦП, что пластические события в ответ на одностороннее поражение зависят не только от времени поражения, но и от вовлеченной нервной системы. В двигательной системе реорганизация может включать сохранение обычно временно присутствующих ипсилатеральных кортикоспинальных проекций. Вероятность сохранения ипсилатеральных проекций увеличивается с уменьшением срока беременности.

В результате функция «паретической кисти» у детей с односторонним ДЦП, возникающим в результате преждевременного поражения, часто включает ипсилатеральную кортикоспинальную активность, а функция паретической кисти у детей с односторонним ДЦП, возникающим в результате доношенного поражения, обычно включает контралатеральную кортикоспинальную активность.

Тем не менее, существует много смешанных моделей. В целом, наличие большего количества ипсилатеральных проекций связано с ухудшением бимануальной функции. Частично ухудшение бимануальной функции может быть связано с затруднением «зеркальных движений», поскольку моторный контроль обеих рук опосредуется одной и той же кортикоспинальной системой.

Для сенсорной системы последствия преждевременного одностороннего поражения отличаются от последствий, возникающих в двигательной системе. В сенсорной системе реорганизация не затрагивает структуры на незатронутой стороне мозга. Это опосредовано структурами на стороне поражения. Эта реорганизация связана с тем, как развивается сенсорная система в раннем недоношенном возрасте. В то время восходящие таламокортикальные соматосенсорные проекции еще не достигли коры головного мозга, что позволяет врастающим аксонам делать крюк и обходить очаг поражения, чтобы достичь коры головного мозга. Эта аксональная пластичность связана с хорошей или лишь минимально сниженной соматосенсорной функцией. При долговременных односторонних поражениях такая реорганизация больше недоступна. Следовательно, поражения часто приводят к серьезному соматосенсорному дефициту.

Дифференциальная реорганизация моторных и сенсорных функций подразумевает, что сенсомоторный контроль у детей с односторонним ДЦП, вызванным преждевременным поражением, отличается от контроля, вызванного доношенным поражением. У детей с типичным недоношенным поражением контроль диссоциирован; соматосенсорная информация паретической руки обрабатывается пораженным контралатеральным полушарием, но моторные команды для паретической руки генерируются в неповрежденном ипсилатеральном полушарии. Этот нейрофизиологический состав обычно связан с относительно неповрежденной обработкой сенсорной информации в сочетании с умеренным моторным контролем. У детей с терминальным поражением соматосенсорная обработка и моторный контроль паретичной руки происходят в пораженном контралатеральном полушарии. Мануальные способности у этих детей значительно различаются и, по-видимому, в значительной степени зависят от существенного соматосенсорного дефицита.

Языковая система характеризуется еще одной формой пластичности. У большинства взрослых людей язык развивается преимущественно в левом полушарии. У младенцев, у которых перинатально развивается поражение левого полушария, языковая система может полностью переместиться в гомотопическую область в правом полушарии, без потери или с небольшой потерей функции. Это происходит чаще у детей с доношенным поражением, чем у детей с преждевременным поражением.

Значение ранней диагностики и раннего вмешательства

Значение ранней диагностики и раннего вмешательства

В западных промышленно развитых странах 50-75% детей с ДЦП приобретают поражение между 24 неделями беременности и родами. Это период, в течение которого развитие мозга характеризуется высокой скоростью распространенных и сложных процессов развития. Быстрые изменения с течением времени не только вызывают возрастную уязвимость мозга, например, поражения в перивентрикулярном белом веществе в раннем недоношенном возрасте и поражения в корково-подкорковых областях в доношенном возрасте, но также вызывают возрастную пластичность.

Как следствие, ранняя неврологическая дисфункция после преждевременных поражений может выражаться иначе, чем после доношенных поражений. Например, в течение первых месяцев у доношенных детей с преждевременным поражением головного мозга, развивающим ДЦП, может наблюдаться более или менее типичный мышечный тонус и рефлексы в сочетании с ненормальным качеством общих движений, тогда как у детей с доношенным поражением головного мозга, развивающим ДЦП, обычно наблюдаются нарушения во всех аспектах неврологических функций, то есть мышечный тонус, рефлексы и качество общих движений.

Ранняя диагностика и раннее вмешательство после перинатального поражения головного мозга особенно важны в период недоношенности и в течение первого года после родов. В течение этого периода двойная неокортикальная схема, в которой сосуществуют схемы подложки и кортикальной пластинки, постепенно заменяется единой схемой развивающихся сетей в кортикальной пластинке. Кроме того, мозжечок демонстрирует значительные изменения в развитии в течение этого периода.

Для диагностики эти большие нейробиологические изменения имеют серьезные последствия.

Во-первых, тот факт, что у ребенка нервная система, специфичная для возраста, вызывает необходимость проведения возрастных оценок, то есть методов оценки, которые адаптированы к возрастным характеристикам нервной системы. Примерами являются возрастные неврологические, моторные и когнитивные оценки. Помимо необходимости использования инструментов, учитывающих возраст, оценки нуждаются в возрастных нормах. Это верно не только для функциональных оценок, таких как неврологические обследования и когнитивные тесты, но и для методов визуализации и физиологических оценок.

Во-вторых, возрастные характеристики нервной системы влияют на то, как проявляется нервная дисфункция. Неврологическая дисфункция у взрослых выражается с помощью специфических и локализованных признаков, например, с помощью специфического синдрома спастической гемиплегии при инсульте. Напротив, неврологическая дисфункция у маленьких детей выражается в виде генерализованной и неспецифической дисфункции. Например, у недоношенного ребенка с левосторонним инфарктом миокарда может развиться генерализованная гипотония, генерализованная гипертония, гипокинезия, синдром повышенной возбудимости или аномальные общие движения. У младенцев, у которых развивается ДЦП, ранняя неспецифическая неврологическая дисфункция постепенно перерастает в специфический синдром ДЦП. Это развитие может занять 1-5 лет, но у большинства детей диагноз может быть установлен в возрасте 18-24 месяцев.

В-третьих, заметные изменения в развитии мозга имеют важное значение для прогнозирования нарушений развития в раннем возрасте. Пластические изменения могут привести к исчезновению дисфункций, присутствующих в раннем возрасте – младенцы вырастают из их дефицита. Возможно и обратное: дети могут быть практически свободны от признаков дисфункции в раннем возрасте, но с возрастом перерастают в функциональный дефицит из-за возрастного усложнения нервных функций.

Удивительные изменения в развитии мозга между недоношенным возрастом и возрастом 1 года после рождения открывают возможности для раннего вмешательства. Оно дает наибольший эффект при применении в период, когда дендриты и синапсы образуются с высокой скоростью. Таким образом, период, в течение которого конфигурация двойной кортикальной схемы ослабевает, открывает большие возможности для раннего вмешательства.

С другой стороны, следует понимать, что сами ранние поражения часто связаны с патологическими процессами в других частях нервной системы, либо как отдаленное следствие первичного поражения, либо как сопутствующий эффект вредных событий, вызвавших первичное поражение. Кроме того, пренатальные и перинатальные осложнения, приводящие к поражению головного мозга, могут также означать наличие длительного периода стресса и боли у маленького ребенка.

Известно, что стресс в раннем возрасте имеет пожизненные последствия, поскольку он вызывает необратимые изменения в мозге, особенно в моноаминергических системах, таких как дофаминергическая система.

Изменения в дофаминергической системе связаны с нарушением моторного обучения. Действительно, было продемонстрировано, что недоношенные дети с повреждениями и без них при ультразвуковом сканировании головного мозга имеют нарушения в моторном обучении. У них больше трудностей, чем у обычно развивающихся доношенных детей, для построения внутренних эталонных рамок конфигурации тела на основе повседневного опыта. К сожалению, наличие широко распространенных нейронных нарушений в головном мозге снижает потенциал пластических изменений молодой нервной системы, поскольку эксперименты на животных показали, что вероятность благоприятного воздействия вмешательства уменьшается с увеличением степени патологии головного мозга.

Ранняя диагностика ДЦП

В предыдущем абзаце подчеркивалось, что изменения в развитии мозга препятствуют прогнозированию ДЦП в раннем возрасте. Это, однако, не означает, что полностью невозможен прогноз. Прогнозирование улучшается, когда используется несколько инструментов, таких как нейровизуализация, неврологические и нейромоторные обследования и нейрофизиологические оценки. Прогнозирование также значительно улучшается, когда используются продольные серии оценок – траектории развития лучше всего предсказывают исход развития.

50-75% поражений головного мозга происходят между 24 неделями беременности и родами. У 25-50% детей с ДЦП не будет признаков, подозрительных на ДЦП, в период новорожденности, и, следовательно, они не будут проходить неонатальный мониторинг для прогнозирования результатов развития.

Неврологические и нейромоторные оценки

Неврологические и нейромоторные оценки

Неврологические обследования часто используются для мониторинга развития детей с высоким риском. Наиболее известными методами являются оценка Дубовица для новорожденных и ее адаптация для детей старшего возраста, оценка Прехтля для новорожденных и ее адаптация для детей старшего возраста и т.д. Прогностическая достоверность этих оценок, как правило, хорошая, с предполагаемой чувствительностью и специфичностью для ЦП 88-92% соответственно.

Наиболее известной нейромоторной оценкой является общая оценка движений (GMA). Общие движения являются наиболее часто используемыми движениями с раннего внутриутробного возраста до 3-4 месяцев после родов. Качество этих движений дает информацию о целостности мозга, возможно, особенно о связях в перивентрикулярном белом веществе. Типичные общие движения характеризуются, в частности, вариативностью и сложностью; при аномальных общих движениях эти характеристики снижены или отсутствуют.

Прогнозирование ДЦП с GMA является превосходным, когда основано на продольных сериях оценок. При использовании однократной оценки прогнозирование лучше всего, когда GMA проводится примерно через 3 месяца после родов [средняя чувствительность 98% (диапазон 50-100%), специфичность 94% (диапазон 35-100%)]. Другими двигательными оценками, используемыми для прогнозирования ДЦП в младенчестве, являются двигательная оценка младенчества [MAI], тест двигательной активности младенцев [TIMP], шкала двигательной активности младенцев Альберта [AIMS], двигательный профиль младенцев [IMP (90)], и – реже – психомоторный индекс шкалы развития Бейли.

Неврологические и нейромоторные оценки являются относительно дешевыми инструментами и, следовательно, могут применяться во многих условиях. Другим инструментом, который может быть использован в группах низкого риска и в условиях ограниченных ресурсов, является оценка развития детей младшего возраста [DAYC]. У DAYC есть дополнительный подход: информация родителей о двигательных вехах служит отправной точкой для быстрого тестирования пределов навыков ребенка. Одно ретроспективное исследование продемонстрировало, что снижение показателей DAYC в возрасте от 6 до 12 месяцев в значительной степени предсказывает развитие ДЦП.

Нейровизуализация

Неврологическое состояние у младенцев, поступивших в отделение интенсивной терапии, практически всегда оценивается с помощью визуализации головного мозга, в частности, с помощью УЗИ черепа и МРТ. Неонатальный cUS особенно применяется у недоношенных детей. Он легко визуализирует большие повреждения перивентрикулярного белого вещества, такие как перивентрикулярный геморрагический инфаркт и кистозный PVL.

Метаанализ шести исследований, в которых приняли участие более 2400 недоношенных детей, о способности неонатального cUS прогнозировать CP, показал предполагаемую чувствительность 74% и предполагаемую специфичность 92%. Оно также может помочь в прогнозировании типа и тяжести CP. Односторонние инфаркты связаны с односторонним спастическим ДЦП. Глубокие поражения серого вещества связаны с дискинетическим ЦП и тяжелыми нарушениями. В случае PVL cUS также служит для прогнозирования способности самостоятельно ходить в возрасте 2 лет: дети с PVL I и II степени обычно способны ходить в возрасте 2 лет, тогда как <10% детей с PVL III степени (обширным PVL) способны это делать.

Магнитно-резонансная томография является предпочтительным методом визуализации у (доношенных) детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией новорожденных. Он также все чаще используется у недоношенных детей. В последней группе лучшим возрастом для МРТ является возраст, эквивалентный сроку 40-42 недель беременности. Сканирование в более раннем возрасте сопряжено с риском.

Имеются ограниченные данные о точном прогнозировании ДЦП с помощью неонатальной МРТ. Тем не менее, существующие данные свидетельствуют о высокой чувствительности и высокой специфичности. В настоящее время применяются также более сложные методы МРТ, такие как диффузионно-взвешенная визуализация [для визуализации гипоксически-ишемических поражений головного мозга], диффузионно-тензорная визуализация [DTI, для визуализации микроструктуры белого вещества] и магнитно-резонансная спектроскопия [для получения подробной информации метаболизма мозга]. Эти инструменты являются многообещающими, но подробности о прогнозировании CP все-равно очень ограничены.

Нейрофизиологические тесты

Нейрофизиологические тесты особенно используются у доношенных детей с неонатальной энцефалопатией. Недавний систематический обзор, в котором рассматривалась прогностическая ценность различных тестов у младенцев, которые в основном страдали от неонатальной энцефалопатии средней и тяжелой степени, показал, что амплитудно-интегрированная электроэнцефалограмма (aEEG) и традиционная электроэнцефалограмма (ЭЭГ) хорошо предсказывают исход. Однако ненормальный исход был определен как смерть или инвалидность от средней до тяжелой степени. В последнее время aEEG также применяется у недоношенных детей. Кроме того, в этой группе aEEG хорошо прогнозирует исход с точки зрения смертности и инвалидности. Однако из–за комбинированного показателя исхода смерти и инвалидности – это означает, что данные о значении ЭЭГ для прогнозирования ДЦП в настоящее время отсутствуют.

Дополнительными нейрофизиологическими методами, которые используются для прогнозирования результатов развития у детей с высоким риском, являются зрительный вызванный потенциал (VEP) и соматосенсорный вызванный потенциал (SEP). SEP регистрируется как реакция на стимуляцию срединного нерва. Как SEP, так и VEP могут помочь предсказать смерть или инвалидность у младенцев с энцефалопатией новорожденных средней и тяжелой степени. Однако прогностические значения SEP и VEP меньше, чем у aEEG и ЭЭГ. Мало что известно о значении неонатальных SEP и VEP для прогнозирования CP. Относительно небольшие исследования [у младенцев с неонатальной энцефалопатией] и [у недоношенных детей] предположили, что SEP предположительно предсказывает аномальный нейромоторный исход лучше, чем VEP.

Раннее вмешательство при ДЦП

Раннее вмешательство при ДЦП

Эффект раннего вмешательства изучался преимущественно у детей с высоким риском нарушений развития, т.е. только в группах недоношенных детей или в смешанных группах детей с высоким риском. Однако у подавляющего большинства обследованных детей ДЦП не развивался. Это означает, что наши знания о раннем вмешательстве у младенцев, у которых развивается ДЦП, ограничены.

Раннее вмешательство у детей высокого риска

Имеющиеся ограниченные данные свидетельствуют о том, что индивидуальная программа ухода и оценки развития новорожденных (NIDCAP) и детский массаж связаны с краткосрочным благотворным влиянием на развитие мозга. Однако данные о долгосрочных последствиях этих вмешательств неубедительны. 

Раннее вмешательство с помощью общеразвивающих программ связано с положительным влиянием на когнитивное развитие до 3-летнего возраста. Неясно, сохраняется ли эффект после этого возраста, поскольку в нескольких исследованиях наблюдались дети в школьном возрасте или в подростковом возрасте. Другой систематический обзор предполагает, что эффект раннего вмешательства исчезает после дошкольного возраста. Однако последующее наблюдение за программой оценки и вмешательства в поведении младенцев (IBAIP) и программой охраны здоровья и развития младенцев (IHDP) указывает на то, что некоторые эффекты раннего вмешательства могут сохраняться и после дошкольного возраста.

Программа IBAIP, применяемая у детей с очень низкой массой тела при рождении, была связана с незначительным преимуществом в показателях коэффициента интеллекта, зрительно-моторной интеграции в возрасте 5,5 лет.

Исследования раннего вмешательства также показали, что в целом влияние развивающих программ на моторное развитие невелико и не сохраняется после младенчества.

Нет доказательств благоприятного эффекта раннего вмешательства с помощью лечения, способствующего развитию нервной системы (NDT). Программы общего развития, которые связаны с положительным влиянием на результаты развития, очень разнородны. Это означает, что наши знания об эффективных элементах вмешательства ограничены.

Раннее вмешательство в целом включает в себя в дополнение к терапевтическим мероприятиям по развитию, нацеленным на младенца, некоторую форму родительской поддержки, включая психосоциальную поддержку и обучение родителей. В результате программы общего развития также связаны со снижением материнской тревоги и депрессии, повышением материнской самоэффективности и, предположительно, меньшим материнским стрессом.

Возможно, влияние программ на мать является одним из посредников влияния раннего вмешательства на развитие ребенка. Однако способы участия родителей в раннем вмешательстве значительно различаются.

Заключительные замечания

Заключительные замечания

Поражения головного мозга, лежащие в основе ДЦП, существенно различаются по размеру, локализации и времени возникновения. Большинство поражений происходит между 24 неделями беременности и родами, периодом, в течение которого развивающая активность в мозге достигает своего пика. Различия во времени повреждения головного мозга приводят не только к различным поражениям, но и к различным нейропластическим реакциям и различным ассоциированным невропатологиям. Это превращает ДЦП в очень неоднородную сущность. Это может означать, что наилучшая ранняя диагностика и наилучшие методы вмешательства могут отличаться для разных подгрупп детей с ДЦП.

В настоящее время прогнозирование ДЦП в раннем младенчестве лучше всего, когда оно основано на нескольких методах оценки и серии оценок. У младенцев, поступивших в отделение интенсивной терапии, комбинация неонатальной визуализации головного мозга и GMA приводит к наилучшему прогнозированию ДЦП. У младенцев, которые не госпитализированы в службы интенсивной терапии новорожденных, тщательное документирование основных этапов в сочетании с неврологическим обследованием в настоящее время является лучшим, но неоптимальным способом выявления ДЦП у младенцев.

Знания о влиянии раннего вмешательства на детей с тяжелым церебральным параличом бросаются в глаза его отсутствием. Исследования на животных показывают, что возможности для благоприятного эффекта вмешательства после тяжелого поражения головного мозга ограничены. Это не означает, что надежда на улучшение функции равна нулю. Но это может означать, что мы должны поощрять семьи использовать вспомогательные устройства уже в раннем возрасте. Примерами являются адаптивные устройства для сидения, которые способствуют прямому сидению и, следовательно, лучшей ориентации в окружающей среде, а также силовая мобильность, такая как модифицированные игрушечные машинки, позволяющие исследовать окружающую среду. Вспомогательные устройства могут способствовать социальному и когнитивному развитию детей.

Исследования у детей высокого риска без ДЦП показывают, что раннее вмешательство оказывает более сильное влияние на когнитивное развитие, чем на двигательный результат. Этот результат согласуется с исследованиями раннего вмешательства на животных. Однако влияние на когнитивные результаты является существенным, поскольку когнитивная функция в гораздо большей степени определяет активность и участие детей с ДЦП, чем двигательная функция.

Раннее возникновение поражения головного мозга при ДЦП открывает возможности для раннего вмешательства. Однако доказательства того, что раннее вмешательство способно улучшить результаты развития у детей с ДЦП, очень ограничены. Слабые данные свидетельствуют о том, что коучинг родителей и предоставление подсказок и предложений о том, как усложнить действия ребенка в повседневной жизни – характерные элементы программы COPCA – связаны с улучшением функциональных результатов. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у детей старше 1 года стимуляция оказывает лучшее влияние на развитие моторики, чем НДТ. С другой стороны, слабые данные свидетельствуют о том, что более высокая дозировка НДТ, применяемая у детей старше 1 года, может привести к лучшему результату.

Источник:

По материалам научной работы «Early diagnosis and early intervention in cerebral palsy» (автор Mijna Hadders-Algra [Copyright: © 2014 Hadders-Algra.], University Medical Center Groningen, Groningen, Netherlands), опубликованной в журнале Front. Neurol., 24 September 2014, Sec. Pediatric Neurology, Volume 5 – 2014.
Цитирование: Hadders-Algra M (2014) Early diagnosis and early intervention in cerebral palsy. Front. Neurol. 5:185. doi: 10.3389/fneur.2014.00185.

Заявление о конфликте интересов:

Автор заявляет, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Игорь Лукьяненко

Врач-невролог, нейробиолог, аллерголог-иммунолог.

Оцените автора
История болезни.ру  - информация о заболеваниях
Добавить комментарий