Менингит

Неврология
Медицинская информация достоверна!
Игорь Лукьяненко
Врач-невролог, нейробиолог, аллерголог-иммунолог.
Подробнее об эксперте

Менингит – это воспаление оболочек головного и спинного мозга, обычно вызываемое бактериями или вирусами. Основные симптомы включают головную боль, скованность шеи, помутнение сознания и жар. Любой бактериальный менингит требует неотложной медицинской помощи и требует как можно скорее интенсивной терапии. Менингиты, вызванные вирусами, обычно протекают более легко и часто заживают спонтанно.

Определение

Определение

Менингит – это воспаление оболочек головного и спинного мозга (мягкой мозговой оболочки, паутинной оболочки, твердой мозговой оболочки). Они охватывают центральную нервную систему, то есть головной и спинной мозг. При менингомиелите воспаляется прилегающий спинной мозг, при менингоэнцефалите поражаются мозговые оболочки и ткани головного мозга. Причинами менингита, менингомиелита и менингоэнцефалита являются различные возбудители и раздражители. Это преимущественно бактерии, такие как менингококк, пневмококк, листерия или гемофильная инфекция, и вирусы, такие как вызывающие корь, герпес или вирус Эппштейна-Барра. Менингиты встречаются в любом возрасте, но особенно часто поражают детей. Около 70% случаев встречаются у детей в возрасте до пяти лет. Терапия зависит от причины. Бактериальный менингит опасен для жизни и требует расчетного лечения антибиотиками. Чем раньше начнется лечение, тем лучше будут перспективы излечения. Неосложненный вирусный менингит обычно проходит спонтанно и без последствий.

Эпидемиология

Заболеваемость вирусным менингитом составляет примерно около 20 случаев на 100 000 населения в год. При бактериальном менингите ежегодная заболеваемость составляет от 1 до 10 заболеваний на 100 000 населения. Заболеваемость туберкулезным менингитом ниже этого показателя и составляет примерно 2 случая на 100 000 населения в год.

Точные цифры во всем мире неизвестны, наиболее изученным является менингококковый менингит. Заболеваемость этим бактериальным менингитом оценивается в 0,5 случая на 100 000 человек в год во всем мире. Крупные эпидемии произошли в последние десятилетия в так называемом поясе менингита к югу от Сахары и в Азии. В сухой сезон заболеваемость составляет 800/100 000 жителей в год, что не редкость.

В развитых странах число менингококковых заболеваний резко сократилось, в то время как в непромышленных государствах они, напротив, являются одними из наиболее распространенных заболеваний.

Менингит может развиться в любом возрасте.

Причины менингита

Причины менингита

Причины и возбудители менингита разнообразны. Наиболее распространенными возбудителями являются:

  • бактерии, в частности:
  • agalactiae стрептококк, кишечная палочка, Listeria monocytogenes, стафилококки, псевдомонады, сальмонелла и грамотрицательные агенты у детей до шести недель;
  • пневмококковый, менингококковый и гемофильный грипп у детей старше шести недель;
  • менингококковый, пневмококковый, гемофильный грипп, стафилококки, листерии, бореллии, синегнойная палочка и микобактерии туберкулеза у взрослых.
  • вирусы, в первую очередь вирусы герпеса, ЦМВ, ВЭБ, ВПГ и ВЗВ, а также энтеровирусы;
  • (особенно вирусы Коксаки), арбовирусы, вирусы гриппа, HI-вирусы;
  • вирусы эпидемического паротита и клещевого энцефалита;
  • грибы, такие как Candida, Aspergillus и криптококки;
  • паразиты, такие как эхинококк и Toxoplasma gondii;
  • амебы, такие как Naegleria fowleri.

Неинфекционные причины

Помимо менингита, вызванного патогенами, существуют также неинфекционные причины, вызывающие воспаление мозговых оболочек. Так, например, злокачественные клетки могут мигрировать в субарахноидальное пространство и распространяться на мозговые оболочки (неопластический менингеоз). Побочные эффекты лекарств также могут быть причиной неинфекционного менингита. К ним относятся, прежде всего, нестероидные противовоспалительные препараты, а также антибиотики, вводимые внутривенно, и иммуноглобулины.

Другие неинфекционные причины включают:

  • саркоидоз (нейросаркоидоз);
  • системная красная волчанка;
  • васкулиты, такие как болезнь Бехчета;
  • эпидермоидные кисты и дермоидные кисты;
  • облучение;
  • мигрени (в очень редких случаях).

Патогенез

При бактериальном менингите бактерии проникают в спинномозговую жидкость и распространяются на мягкую мозговую оболочку, паутинную оболочку и твердую мозговую оболочку. При менингите обычно воспаляются все три слоя мозговой оболочки.

Бактерии могут проникать в мозговые оболочки в основном тремя путями:

  • из-за гематогенного рассеяния по пути крови через гематоэнцефалические и кровеносные сосуды. У новорожденных четверть случаев вызвана гематогенным распространением стрептококка группы В;
  • при постоянном воспалении в области носа и горла (например, отит и синусит) или после открытых травм, таких как черепно-мозговая травма и травмы позвоночника, церебральный шунт и кохлеарный имплантат, или после введения лекарств в пространство спинномозговой жидкости;
  • передается напрямую через капельную инфекцию (примерно у 10% населения носоглотка заселена менингококками).

Патогенез асептического менингита

При асептическом менингите мозговые оболочки раздражаются без роста патогенов в бактериальной культуре. Более 90% вирусных асептических менингитов вызываются энтеровирусами и вирусами простого герпеса (50% у детей). Иммунная система реагирует на колонизацию микробами иммунным ответом. При этом лейкоциты, а также клетки эндотелия, глии и сплетения продуцируют цитокины, повреждающие нервные клетки. Это приводит в действие еще один иммунный каскад. Нарушается гематоэнцефалический барьер и повышается проницаемость сосудов головного мозга (вазогенный отек головного мозга). Жидкость проникает в ткани головного мозга, и лейкоциты мигрируют в пространство спинномозговой жидкости (интерстициальный отек головного мозга). Кроме того, стенки сосудов головного мозга раздражаются и воспаляются. Церебральный васкулит сопровождается цитотоксическим отеком головного мозга. При вазогенном, интерстициальном и цитотоксическом отеке головного мозга повышается внутричерепное давление и снижается кровоток в головном мозге. В конце концов, происходит апоптоз нейронов.

Симптомы менингита

Симптомы менингита

Жалобы на менингит зависят от типа воспаления мозговых оболочек. Классическая триада симптомов – ригидность шеи, высокая температура и снижение сознания. Но эта триада не обязательно встречается при каждом менингите. Но каждый из этих симптомов указывает на менингит. Если отсутствуют все три симптома, менингит практически исключен.

Симптомы у младенцев, детей ясельного возраста

У детей жалобы обычно не такие сильные и классически выраженные. Иногда у них проявляются только неспецифические симптомы, они легко раздражительны, вялы и плаксивы. У младенцев и детей младшего возраста обычно описываются резкие, пронзительные крики или продолжительное хныканье, а также выраженная слабость. Другие симптомы, указывающие на это, включают:

  • выпуклый родничок;
  • холодные конечности и бледный цвет кожи;
  • чувствительность к прикосновениям;
  • Вялость или опистотонус;
  • затрудненное дыхание (одышка, тахипноэ);
  • повышенная возбудимость;
  • отек;
  • вздутие живота;
  • гипотермия;
  • желтуха;
  • кожные проявления, такие как петехии и папулезные или сливающиеся кожные инфильтраты.

Бактериальный менингит

Бактериальный менингит обычно начинается продромально с кратковременного общего ощущения болезни. За этим быстро следуют сильнейшие головные боли, часто сопровождающиеся ригидностью шеи. Больные очень чувствительны к свету, звукам и прикосновениям. Также возникают тошнота и рвота, иногда неврологические симптомы, такие как раздражительность, сонливость и помутнение сознания, а также судороги и паралич черепно-мозговых нервов.

Менингококковый менингит

Менингококковый менингит – это бактериальное воспаление мозговых оболочек, вызываемое бактерией Neisseria meningitidis. Помимо классических жалоб, часто возникают макулопапулезные экзантемы на туловище, нижних конечностях, слизистых оболочках и конъюнктиве. Типичными при этом являются красные или пурпурные пятна в большом количестве. Эта пурпура не является обязательной, но является очень убедительным признаком менингококка как возбудителя.

Около трети случаев связаны с сепсисом. У 10-15% пациентов это проявляется как особенно опасная для жизни форма септического шока, синдром Уотерхауса-Фридериксена. Артериальное давление и свертываемость крови быстро снижаются. Диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия приводит к недостаточности надпочечников и, в конечном итоге, к полиорганной недостаточности.

Туберкулезный менингит

Туберкулезный менингит – это бактериальное воспаление мозговых оболочек, вызываемое микобактериями туберкулеза, которое возникает на вторичной стадии туберкулеза. Он поражает в основном подростков и взрослых, а также людей с иммунодефицитными заболеваниями. После неспецифических симптомов туберкулеза у больных повышается температура (часто также возникает лихорадка), появляются головные боли и болезненные ощущения в спине. Кроме того, типичным является паралич глазных или лицевых мышц. Больные больше не могут хмуриться, поднимать брови или улыбаться. Туберкулезный менингит, если его не лечить, заканчивается летальным исходом.

Гнойный менингит

Гнойный менингит вызывается в основном менингококковыми, пневмококковыми и гемофильными инфекциями. Гнойный инфильтрат локализуется над полушариями головного мозга (в основном лобно-теменной области), либо поражается основание головного мозга. Симптоматика начинается остро. Типичные признаки включают высокую температуру, сильное чувство недомогания, головную боль, тошноту и рвоту, а также пупуру и петехии. В качестве осложнения следует опасаться абсцесса головного мозга, отека головного мозга, субдуральной эмпиемы и окклюзионной гидроцефалии или мальрезорбции, а также тромбоз кавернозного синуса или церебрального артериита. Без быстрого интенсивного лечения существует угроза септического шока, потребительской коагулопатии (внутрисосудистым свертыванием крови) и, как следствие, полиорганной недостаточности.

Вирусный менингит

Вирусным менингитом болеют в основном школьники и молодые люди, основное время заболевания – лето и осень. Часто вирусному менингиту предшествуют желудочно-кишечные инфекции, а также насморк и инфекция носовых пазух или инфекционные заболевания, такие как ветряная оспа, корь или эпидемический паротит. Вирусный менингит обычно протекает более безвредно и легко, чем бактериальный менингит. Обычно он проходит самостоятельно и безрезультатно, даже без лечения, от нескольких дней до нескольких недель. Тяжелые осложнения, поздние последствия или летальный исход довольно редки при вирусном менингите.

Менингит, вызванный грибками или паразитами

Грибки или паразиты лишь в редких случаях являются причиной менингита. Особенно это касается пациентов с ослабленной защитой, больных раком или СПИДом. Воспаление менингита, вызванное грибами или паразитами, может протекать остро с классическими симптомами менингита.

Неинфекционный менингит

Неинфекционное воспаление мозговых оболочек развивается в основном при аутоиммунных заболеваниях, таких как СКВ, саркоидоз и болезнь Вегенера, а также при раке или после облучения. Симптомы аналогичны симптомам вирусного менингита. Прогноз в большинстве случаев хуже из-за основного заболевания.

Диагностика менингита

Диагностика менингита

Подозрение на менингит обычно возникает на основании анамнеза и клинической картины. Следует уточнить (в зависимости от течения и тяжести симптомов) анамнез укусов клещей, иммунодефицитных заболеваний, контакта с инфицированными людьми, инфекционных заболеваний, таких как отит, синусит, пневмония и эндокардит, а также пребывания за границей. Неврологическое обследование, помимо выявления паралича черепных нервов, ступора, состояния сознания и бдительности, включает обследование на менингизм с типичными диагностическими признаками. К ним относятся, прежде всего:

  • признаки Брудзинского: рефлекторное подтягивание ног с упором на голову;
  • признаки Лазега: стреляющая боль в ипсилатеральной ноге с распространением на двигательную / чувствительную область пораженного нервного корешка при подъеме вытянутой ноги в положении лежа на спине;
  • признаки Кернига: стреляющая боль и рефлекторное сгибание в коленном суставе при подъеме выпрямленной ноги;
  • невозможность прикоснуться подбородком к колену;
  • маневр акцентирования толчка: усиление головной боли при быстром покачивании головой из стороны в сторону (два-три раза в секунду).

Лаборатория и микробиология

При подозрении на менингит необходимы анализы крови и спинномозговой жидкости. В крови обнаруживаются типичные для воспаления изменения, такие как увеличение скорости оседания эритроцитов, количество лейкоцитов, С-реактивный белок, прокальцитонин и интерлейкин-6. При бактериальном менингите следует ожидать лейкоцитоза с нейтрофилией, а также повышения концентрации СРБ и прокальцитонина. Кроме того, будет назначен посев крови. Спинномозговая жидкость исследуется с помощью люмбальной пункции. Оцениваются количество и дифференцировка клеток, содержание белка, глюкоза и лактат. Кроме того, высиживается культура спинномозговой жидкости. Если перед первой пункцией спинномозговой жидкости необходимо начать прием антибиотиков, сначала следует провести тест на латексную агглютинацию. Это позволяет обнаруживать бактерии, такие как менингококки, пневмококки и Haemophilus influenzae, с помощью обнаружения антигена в ликворе.

Результаты исследования спинномозговой жидкости

В зависимости от причины менингита результаты анализа спинномозговой жидкости различаются. Для справки, у здоровых людей жидкость выглядит прозрачной, количество клеток ниже 5 / мкл, уровень лактата составляет 1,5-2,1 ммоль / л, концентрация общего белка составляет 150-400 мг / л, а содержание глюкозы составляет 2,7-4,2 ммоль / л (соотношение спинномозговой жидкости и сыворотки > 0,5). Различные менингиты связаны со следующими признаками:

  • бактериальный менингит: жидкость от мутной до гнойной, уровень глюкозы понижен, белок повышен, уровень лактата значительно повышен (> 3,5 ммоль / л), количество клеток увеличено (от 1000 до 6000), массивный гранулоцитоз (нейтрофилия);
  • туберкулезный менингит: жидкость прозрачная, но с бело–желтоватыми, похожими на вуаль сгустками (сгустками паутинной ткани), уровень глюкозы понижен, белок повышен, уровень лактата повышен (> 2,5 ммоль / л), количество клеток увеличено (от 30 до 500), лимфоцитоз, моноцитоз, гранулоцитоз (красочное изображение);
  • вирусный менингит: жидкость прозрачная, уровень глюкозы в норме, белок в норме (возможно, в норме), либо незначительно повышен), уровень лактата в норме, количество клеток увеличено (от 10 до 500), лимфоцитоз, возможно моноцитоз.
  • менингит при нейроборрелиозе: жидкость прозрачная, уровень глюкозы в норме, белок повышен, уровень лактата в норме, количество клеток увеличено (от 100 до 500), лимфоцитоз.
  • грибковый менингит: жидкость прозрачная, уровень глюкозы варьируется (часто снижается), содержание белка увеличивается от умеренного до объемного, содержание лактата увеличивается (> 3,5 ммоль / л), количество клеток увеличивается (от 30 до 1000), мононуклеарный плеоцитоз (от 20 до 500), умеренная эозинофилия (особенно при криптококковой инвазии).

Микроскопическое исследование

При микроскопическом исследовании спинномозговой жидкости бактерии обнаруживаются следующим образом:

  • менингококки: грамотрицательные диплококки;
  • пневмококки: грамположительные диплококки;
  • гемофильная инфекция: грамотрицательные палочки;
  • листерия: грамположительные палочки;
  • микобактерии туберкулеза: кислотостойкие палочки, окрашенные по Зилю-Нильсену.

Процедуры визуализации

Типичными методами визуализации при подозрении на менингит являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головы. Это следует сделать в течение 24 часов с момента подозрения на менингит. Помимо воспаленных мозговых оболочек, наблюдаются внутричерепные осложнения, такие как вентрикулит, отек, ишемия, геморрагия или абсцессы головного мозга. Кроме того, можно обнаружить очаг воспаления (очаг инфекции). При ишемических или геморрагических осложнениях рекомендуется дополнительная визуализация внутричерепных сосудов с помощью компьютерной томографии или МРТ-ангиографии.

КТ и МРТ также используются для оценки терапевтического успеха и течения менингита.

У младенцев и детей младшего возраста иногда бывает достаточно УЗИ головы.

Терапия

Терапия

Лечение менингита зависит от причины и результатов диагностики, и его следует проводить в отделении интенсивной терапии. При бактериальном менингите введение антибиотиков (например, пенициллина G, меропенема, ванкомицина, рифампицина) является наиболее важной терапевтической мерой. Это следует сделать как можно скорее. Любая задержка увеличивает риск осложнений и ухудшает прогноз. Если внутричерепное давление повышено, его необходимо снизить с помощью внутричерепных мер по снижению давления. Если есть подозрение на энцефалит VZV или ВПГ, необходимо немедленно начать внутривенную терапию ацикловиром.

Медикаментозная терапия

Выбор и использование лекарств зависят от причины. Помимо расчетной антибиотикотерапии, используются противовирусные препараты, такие как ацикловир, ганцикловир, валганцикловир или фоскарнет, а также глюкокортикоиды (в первую очередь дексаметазон). Паразитарные и грибковые менингиты лечат антигельминтными препаратами, такими как албендазол, и противогрибковыми препаратами, такими как вориконазол и амфотерицин В. Противосудорожная терапия леветирацетамом показана при возникновении судорог или потенциалов, типичных для эпилепсии, на ЭЭГ. При тромбозе септических вен носовых пазух (синусово-сагиттальный или кавернозный синусовый тромбоз) или тромбозе корковых вен проводится медикаментозная антикоагуляция под контролем ПТТ с внутривенным введением гепарина. Симптоматически используются анальгетики и жаропонижающие средства.

Расчетная антибиотикотерапия

При менингите предпочтительными препаратами являются первичные цефалоспорины 3-го поколения, такие как цефтриаксон и цефотаксим плюс ампициллин. Эта комбинация эффективна против менингококка, пневмококка, гемофильной инфекции и листерии. Ванкомицин или рифампицин дополнительно рекомендуются при резистентных к пенициллину патогенах или пневмококках, а гентамицин дополнительно рекомендуется при обнаружении листерий.

В случае внутрибольничного менингита, например, после черепно-мозговой травмы или нейрохирургической операции рекомендуется комбинированное лечение ванкомицином и меропенемом или ванкомицином и цефтазидимом (плюс метронидазол при оперативном доступе через слизистые оболочки).

Адъювантное введение дексаметазона снижает летальность при пневмококковом менингите и снижает частоту серьезных нарушений слуха при гемофильном гриппозном менингите. Однако при менингококковом менингите положительный эффект дексаметазона продемонстрирован не был.

Прогноз менингита

Прогноз менингита зависит от типа и течения заболевания, а также от того, когда было начато лечение. В раннем детстве и у пожилых людей прогноз наихудший. Общая летальность при бактериальном менингите составляет около 80%. Точно так же увеличивается риск осложнений неврологических расстройств, двигательные и чувствительные нарушения, а также выраженная ретроградная амнезия.

Летальность при пневмококковом менингите составляет от 15 до 20% – в зависимости от общего состояния и иммунокомпетентности – и от 20 до 30% при листериозном менингите. От менингококкового менингита умирают от 3 до 10% пациентов. Доля неврологических остатков, особенно нарушений слуха, нейропсихологических нарушений, гемипарезов, эпилептических припадков, атаксии, парезов черепных нервов и нарушений зрения (например, омонимическая гемианопсия) составляет от 10 до 40%.

Если не лечить, показатели прогноза будут намного хуже. Бактериальный менингит практически не проходит без терапии (если же его не лечить, то летальность почти 100%).

Лучший прогноз при вирусном менингите. При неосложненном течении он обычно проходит спонтанно и полностью.

Профилактика менингита

Профилактика менингита

Из-за тяжести течения менингококкового менингита первостепенное значение имеет защита от менингококка. Меры особенно зависят от гигиены, защиты от инфекций и постконтактной профилактики. Прежде всего, важны строгая гигиена рук, избегание контактов с больными и изоляция больного в течение 24 часов после начала терапии. Например, людям, инфицированным менингококковой инфекцией, не разрешается посещать общественные учреждения. Кроме того, химиопрофилактика должна начинаться как можно скорее после контакта с больными менингококком. Однако эта мера полезна максимум до десяти дней после последнего контакта с больным.

Однако наиболее важной профилактической мерой является вакцинация против менингококка. Другие рекомендуемые прививки для защиты от менингита включают прививки от гемофильной инфекции типа В, пневмококковой инфекции и клещевого энцефалита.

Группы риска

При повышенном риске менингококковой инфекции младенцы, дети, подростки и взрослые должны быть вакцинированы против менингококка. Группы риска включают:

  • люди с врожденными или приобретенными иммунодефицитами с остаточной функцией Т- и / или В-клеток;
  • пациенты с анатомической или функциональной аспленией (например, серповидно-клеточной анемией);
  • персонал лаборатории, подверженный риску (работа, при которой могут образовываться аэрозоли, содержащие N.-meningitidis);
  • домашние контактные лица больного с инвазивной менингококковой инфекцией, поддающейся профилактике с помощью вакцин, как можно скорее после контакта (в дополнение к химиопрофилактике), если уже не существует вакцинной защиты против соответствующей серогруппы;

А также путешественники в эпидемические /гиперэндемичные страны, особенно при тесном контакте с местным населением.

Игорь Лукьяненко

Врач-невролог, нейробиолог, аллерголог-иммунолог.

Оцените автора
История болезни.ру  - информация о заболеваниях
Добавить комментарий