Беременность и врожденные пороки: TORCH-инфекции

Наука, изучающая причины, механизмы и закономерности аномального развития, т.е. врожденные пороки, а также доступные варианты лечения, называется тератология. Эти аномалии в основном являются результатом инфекций, физических агентов, метаболических состояний или химических веществ и могут привести к смерти, а также к физическим, поведенческим и интеллектуальным недостаткам. Наиболее широко распространенные инфекционные тератогены известны как TORCH-инфекции. Если женщина инфицирована, патогены вызывают врожденные дефекты развития ребенка. И неважно, когда произошло заражение – до начала беременности или во время ее течения.

Инфекции TORCH классически включают:

• токсоплазмоз;
• другие инфекции (ветряная оспа, сифилис и парвовирус B₁₉);
• краснуху;
• цитомегаловирус (ЦМВ);
• вирус простого герпеса (ВПГ).

Известно также, что инфекции TORCH включают бледную трепонему, вирусы гепатита и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).

Помимо передачи по горизонтали (от человека к человеку), TORCH-инфекции могут также передаваться по вертикали (от матери к младенцу). Когда беременная женщина заражается, инфекция может распространиться на развивающийся плод. Как правило, чем раньше происходит воздействие тератогена, тем более пагубны его последствия. Инфекция в течение первого триместра беременности вызовет более тяжелую версию врожденных дефектов у растущего эмбриона. Чем позже во время беременности происходит инфекция, тем больше вероятность того, что у плода разовьется неонатальная инфекция, а не врожденные аномалии.

Передача вирусных или бактериальных агентов от матери к плоду часто происходит трансплацентарно (через плаценту), но способы, с помощью которых они могут проникать через плаценту и воздействовать на плод, до конца не изучены.

Тестирование панели TORCH IgG или IgM:

Комплексно проводятся лабораторные исследования для выявления специфических IgM или повышающихся титров IgG в крови плода, пуповине или младенца. Панель включает тестирование на антитела к токсоплазмозу, краснухе, ЦМВ, ВПГ 1/2 и ВЗВ. Положительные тесты укажут на врожденную инфекцию, вызванную одним из этих агентов. Это простые тесты, которые можно проводить новорожденным, у которых клинически подозреваются вышеуказанные врожденные инфекции.

Токсоплазмоз

Механизм передачи

Токсоплазмоз возникает в результате заражения паразитом Toxoplasma gondii. Этот паразит проходит репродуктивные стадии в кишечнике семейства кошачьих, а затем изгоняется в виде ооцисты в окружающую среду. Они вызывают токсоплазмоз при вдыхании человеком или проглатывании микрочастиц инфицированной ткани. После заражения матери происходит трансплацентарная передача паразита плоду, вызывающая врожденный токсоплазмоз. Вероятность заражения наиболее высока в третьем триместре беременности, но чем раньше происходит заражение во время беременности, тем серьезнее проявляются врожденные дефекты.

Диагностика

Для постановки диагноза пациенту с врожденным токсоплазмозом необходимо доказать наличие либо самого паразита с помощью ПЦР, микроскопии или инокуляции, либо путем выявления специфического для toxoplasma gondii гуморального ответа IgG, IgM или IgA. Визуализация головного мозга (кальцификации, гидроцефалия и микроцефалия) и исследование сетчатки (хориоретинит) могут использоваться для определения тяжести симптомов, но не считаются диагностическими.

Клиническое значение

Перинатальная или, реже, пренатальная начальная инфекция Toxoplasma gondii классически приводит к рождению ребенка с поражениями сетчатки, гидроцефалией и внутричерепными кальцификатами, но также связана с анемией, желтухой, гепатоспленомегалией и тромбоцитопенией. Примерно у 75% инфицированных внутриутробно при рождении будет наблюдаться бессимптомное течение, но по мере роста они будут подвергаться значительному риску развития:

• двигательной дисфункции;
• мозжечковой дисфункции;
• микроцефалии;
• судорог;
• хориоретинита;
• умственной отсталости;
• нейросенсорной тугоухости.

Токсоплазмоз у здоровых взрослых обычно протекает бессимптомно. Распространенность врожденного токсоплазмоза составляет примерно 0,1- 0,01 на 1000 рождений и объясняется тем, что беременные женщины едят недоваренное мясо и чистят кошачьи туалеты.

Вирус ветряной оспы (ВВО/VZV)

Механизм передачи

Это ДНК-вирус, передаваемый воздушно-капельным путем из группы герпесвирусов, который распространяется при чихании, кашле или контакте с активными очагами поражения. Заболевание также передается от матери к плоду трансплацентарно. Вероятность развития синдрома врожденной ветряной оспы у младенца составляет примерно 2%, если мать заразится этим вирусом в течение первых двух триместров.

Диагностика

История болезни матери, перенесшей ветряную оспу, клинически подтверждает синдром врожденной ветряной оспы во время беременности и наличие врожденных поражений кожи после дерматомов у младенца. Его также можно диагностировать путем обнаружения ДНК VZV либо в амниотической жидкости, либо в крови плода.

Клиническое значение

Смертность составляет примерно 30% в первые несколько месяцев жизни. Вирус часто вызывает поражения кожи, гипоплазию конечностей, неврологические аномалии и задержку развития. Нет никаких доказательств того, что у младенцев, родившихся без симптомов, в будущем они разовьются.

Сифилис

Механизм передачи

Это инфекция, вызываемая спирохетой Treponema pallidum, которая распространяется половым путем или вертикальной передачей. Вертикальная передача (от матери к ребенку) чаще всего происходит трансплацентарно. У женщин, недавно инфицированных сифилисом, вероятность передачи составляет более 80%.

Диагностика

Диагноз врожденного сифилиса ставится на основании сочетания серологических данных и наличия клинических симптомов. Часто этот диагноз является предположительным, и младенцу необходимо будет периодически проверяться врачом, если он подвержен риску врожденного сифилиса.

Клиническое значение

Беременности, при которых женщина заболевает сифилисом и не получает лечения, приводят к мертворождению в 25% случаев, неонатальной смерти в 14% случаев и в 41% случаев младенец рождается с врожденным сифилисом. Врожденный сифилис может привести к нарушениям развития нервной системы, деформациям опорно-двигательного аппарата, а также к проблемам с почками и желудочно-кишечным трактом. Классическая триада Гетчинсона, описанная у младенцев с врожденным сифилисом, состоит из «зубов Гетчинсона» (маленькие, колышковидные, зазубренные верхние резцы), интерстициального кератита и нейросенсорной тугоухости. Вероятность того, что у матери, не получавшей лечения, родится здоровый ребенок, составляет всего 20%. Чем дольше плод подвергается воздействию T. pallidum внутриутробно, тем мрачнее исход.

Парвовирус B₁₉

Механизм передачи

Вирус с одноцепочечной ДНК, является единственным представителем семейства Parvoviridae, который является патогеном для человека. Передается воздушно-капельным путем, через кровь или вертикально через плаценту.

Диагностика

Врожденный парвовирус B₁₉ наиболее точно диагностируется с помощью ПЦР-анализа для выделения ДНК парвовируса B₁₉ в амниотической жидкости или крови плода. Врачи могут измерить это с помощью серологии на антитела IgM.

Клиническое значение

Парвовирус B₁₉ поражает только 1-5% беременных женщин, но последствия могут быть разрушительными. Эта инфекция может привести к самопроизвольному аборту, серьезному дефициту развития нервной системы и водянке плода, но от 65 до 75% младенцев, рожденных от матерей, инфицированных парвовирусом B₁₉, остаются неинфицироапнными.

Краснуха

Механизм передачи

Это одноцепочечный РНК-вирус положительного действия, который передается от инфицированных людей воздушно-капельным путем. Вирус также передается от инфицированной матери плоду трансплацентарно.

Диагностика

Для диагностики врожденной краснухи у пациента может быть выделен сам вирус с помощью ПЦР или культивирования, или РНК вируса может быть выделена с помощью ПЦР с обратной транскриптазой из жидкостей организма. Наличие специфических для краснухи IgM и GG также достаточно для постановки диагноза врожденной краснухи.

Клиническое значение

У младенцев, перинатально инфицированных краснухой, часто нет симптомов, но позже могут развиться:

• потеря слуха;
• слепота;
• пороки сердца;
• энцефалит;
• эндокринопатии;
• поведенческие и интеллектуальные нарушения.

Дети с подозрением на врожденную краснуху должны находиться под тщательным наблюдением на предмет появления новых симптомов. Распространенность врожденной краснухи достигает примерно 150 случаев на 100 000 рождений. В целом, чем раньше плод заражается краснухой во время беременности, тем серьезнее врожденный дефицит. До 85% детей, рожденных от матерей, инфицированных краснухой в течение первого триместра беременности, могут заболеть синдромом врожденной краснухи, который включает нейросенсорную глухоту, катаракту, врожденные проблемы с сердцем, дефицит центральной нервной системы, нарушения умственного развития, дефекты костей и гепатоспленомегалию.

Цитомегаловирус (ЦМВ/CMV)

Механизм передачи

ЦМВ – специфичный для человека двухцепочечный ДНК-вирус семейства Herpesviridae. Горизонтальная передача инфекции происходит через слизистую оболочку, при переливании крови или трансплантации органов. Вирус может передаваться от матери к плоду трансплацентарно, а также при контакте с цервикальными или вагинальными выделениями в процессе родов или с грудным молоком в послеродовой период. Хотя и реже, женщина с латентной ЦМВ-инфекцией может заразить свой плод, если она заразится дополнительным штаммом во время беременности.

Диагностика

У младенцев клинические симптомы могут отсутствовать или быть достаточно неоднозначными, чтобы не заподозрить врожденный ЦМВ. В прошлом тестирование на врожденный цитомегаловирус включало использование образцов мочи или слюны для выделения вируса в тканевых культурах. Сейчас для обнаружения вируса используется ПЦР в реальном времени, которая повторяется в случае положительного результата, что является менее ресурсоемким и потенциально может способствовать более широкому скринингу в будущем. У беременных женщин диагноз ЦМВ также может быть поставлен с помощью ЦМВ-специфического IgM- и IgG-серологического анализа.

Клиническое значение

Хотя у здоровых взрослых ЦМВ обычно протекает бессимптомно, по разным оценкам, примерно 50-60% людей (с поправкой на возраст) поражены ЦМВ. Кроме того, ЦМВ является основной причиной врожденных дефектов, вызванных инфекцией. Врожденный ЦМВ поражает одного из каждых 150 новорожденных во всем мире. ЦМВ также является основной причиной негенетической врожденной тугоухости. Примерно у 7-10% младенцев с врожденной ЦМВ развиваются клинические проявления. К ним относятся:

• петехии;
• желтуха;
• гепатоспленомегалия;
• хориоретинит.

А также неврологический дефицит, который проявляется физической и умственной отсталостью, глухотой и даже смертью примерно у 10% пациентов. Многие из этих младенцев рождаются бессимптомными, и им не проводится надлежащий скрининг на врожденный ЦМВ. Эти проблемы, вероятно, разовьются у них позже в жизни. Обычной практикой является лечение младенцев с ЦМВ-положительными симптомами шестимесячным приемом валганцикловира. Бессимптомные младенцы обычно не получают лечения.

ВПГ – вирус простого герпеса

Механизм передачи

ВПГ-1 и ВПГ-2 представляют собой крупные вирусы с двухцепочечной ДНК, покрытой оболочкой. Эти вирусы передаются при непосредственном контакте со слизистыми оболочками, слюной или язвами и могут возникать, несмотря на отсутствие активной инфекции. После заражения вирус часто протекает бессимптомно или неспецифично, что приводит к распространению инфекции из-за отсутствия надлежащих мер предосторожности. ВПГ-1 чаще обнаруживается орально, в то время как ВПГ-2 чаще является генитальной инфекцией, но заражение любым из вирусов может произойти в любом месте тела. Этот вирус в первую очередь передается младенцу во время родов, когда у матери активная инфекция в виде язв, но, как известно, встречается и при латентных инфекциях. Хотя эпизоды активного ВПГ могут быть относительно редкими после первоначального заражения, беременность часто вызывает активную инфекцию примерно у 75% женщин с ВПГ. Младенцы, рожденные от матерей, изначально инфицированных ВПГ в третьем триместре беременности, подвергаются наибольшему риску заражения неонатальным ВПГ.

Диагностика

Врожденный ВПГ выявляется либо путем выделения ВПГ в культуре, либо с помощью ПЦР. Сегодня ПЦР становится все более распространенным тестом из-за его более точной способности диагностировать ВПГ-инфекцию. Скрининг на антитела к ВПГ проблематичен, поскольку он не является типоспецифичным, а инфекции полости рта, вызванные ВПГ-1, распространены и не представляют такого риска, как генитальная инфекция, вызванная ВПГ-2.

Клиническое значение

Примерно от 50 до 70% людей в развитых странах и почти 100% людей в развивающихся странах серопозитивны к вирусу простого герпеса полости рта (ВПГ-1).

Вирус простого генитального герпеса (ВПГ-2) присутствует примерно у 10-40% населения и около 22% беременных женщин. Эти вирусы поражают огромный процент населения, они неизлечимы и требуют пожизненного лечения. Неонатальный герпес встречается редко, но симптомы тяжелые и могут привести к летальному исходу. Симптомы включают:

• вирусный сепсис;
• недостаточность органов (легких, печени);
• диссеминированное внутрисосудистое свертывание;
• энцефалит;
• везикулярную сыпь;
• судороги;
• выпячивание родничка.

Возможна смерть. Ацикловир, противовирусное средство, доступно для больных младенцев, но его необходимо вводить незамедлительно, чтобы обеспечить максимальную защиту младенца. При подозрении на ВПГ-инфекцию рекомендуется кесарево сечение.

Список литературы

1. Ujházy E, Mach M, Navarová J, Brucknerová I, Dubovický M. Teratology — past, present and future. Interdiscip Toxicol. 2012.
2. Neu N, Duchon J, Zachariah P. TORCH infections. TORCH-инфекции. Клиническая перинатология. 2015.
3. Robbins JR, Bakardjiev AI. Патогены и крепость плаценты. Настоящее мнение по микробиологии.
4. Pereira L. Врожденная вирусная инфекция: прохождение маточно-плацентарного интерфейса. 2018.