Дерматологические диагнозы перианальной области

Заболевания
Медицинская информация достоверна!
Игорь Лукьяненко
Врач-невролог, нейробиолог, аллерголог-иммунолог.
Подробнее об эксперте

Перианальный дерматоз может включать поражения от доброкачественных воспалительных/экзематозных процессов (от слова экзема) до запущенных злокачественных новообразований.

Перианальные дерматозы (в области возле ануса) могут включать в себя все, что угодно, от доброкачественных экзематозных процессов до запущенных злокачественных новообразований, и широта различий часто приводит к трудностям диагностики. Симптомы дерматозов очень часто могут оставаться незамеченными или являться основной жалобой пациента. Научиться выявлять распространенные перианальные дерматозы и уметь отличать их от более серьезной патологии является неотъемлемой частью работы любого колоректального хирурга. Ниже представлены часто встречающиеся дерматозы (не связанные с заболеваниями, передающимися половым путем) в перианальной области. Будут рассмотрены этиология, диагностика и предпочтительная терапия каждого распространенного кожного заболевания, поражающего перианальную область и промежность.

Воспалительные дерматозы

Воспалительные дерматозы

Контактный дерматит

Контактный дерматит является примером очень распространенного экзематозного (воспалительного) процесса, который можно обнаружить в перианальной области. Существуют два основных типа контактного дерматита: первичный раздражающий и аллергический контактный дерматит.

Первичный контактный дерматит вызывается контактом кожи с раздражающим веществом, который приводит к неаллергической воспалительной реакции. Для реакции не требуется предварительного сенсибилизирующего контакта. Распространенными причинами контактного дерматита в перианальной области являются содержимое желудочно-кишечного тракта после приема острой пищи или слабительных средств, а также простой жидкий и кислый стул. Клиническая картина варьируется в зависимости от силы раздражающего фактора и хроничности раздражения.

Напротив, аллергический контактный дерматит требует первоначального контакта с аллергеном для повышения чувствительности кожи. При гиперчувствительности замедленного типа (IV типа) или клеточно-опосредованной гиперчувствительности повторный контакт приводит к аллергическому дерматиту. Распространенные причины аллергического контактного дерматита в перианальной области включают активное вещество ноноксинол-9 – ингредиент различных косметических и очищающих средств, включая противозачаточные (спермициды), используемый в спермицидных кремах и некоторых смазочных материалах для презервативов, латекс, содержащийся в презервативах, и местные анестетики в суппозиториях от геморроя. Опять же, клиническая картина может варьироваться в зависимости от аллергена, но обычно наблюдается:

  • эритема и различные степени отека;
  • везикуляция (проявление пузырьков на коже – везикул, воспаление);
  • мацерация (кожные изменения – ее размягчение в результате постоянной влаги);
  • выделение жидкости.

Симптомы включают зуд, который может варьироваться от легкой степени выраженности до сильной, и / или ощущение жжения в пораженной области. Диагноз основывается на подробном сборе анамнеза, и при подозрении на аллергический контактный дерматит могут быть проведены тесты на конкретные аллергены. Лечение основано на удалении раздражителя или аллергена, но тяжелые случаи можно смягчить местными или пероральными кортикостероидами. Гидрофобные защитные кремы также полезны для долгосрочной профилактики рецидивов. Антигистаминные препараты могут быть полезны в борьбе с зудом.

Себорейный дерматит

Себорейный дерматит – очень распространенный экзематозный процесс, поражающий до 5% населения. Этиология себорейного дерматита до конца не выяснена, но были исследования, показывающие возможную связь этой патологии с дрожжами Malassezia furfur. Это также было связано с ВИЧ / СПИДом и болезнью Паркинсона. Это хроническое заболевание характеризуется поверхностными, нечетко очерченными участками кожных поражений различной формы и размера от желтоватого до розового цвета, сопровождающимися шелушением и / или образованием корок. В острой фазе может наблюдаться сочетание эритемы, отека, везикуляции, мацерации и выделения различной степени (намокшая ранка).

Заболевание имеет тенденцию поражать участки с волосами и многочисленными сальными железами, такие как волосистая часть головы, носогубные складки и брови, но также может возникать в области промежности. Эти участки могут быть зудящими и часто двусторонними и симметричными. Диагноз ставится на основании клинического осмотра, реакции на лечение и реже на основании гистологических результатов биопсии. Шампуни с сульфидом селена или кетоконазолом можно использовать в перианальной области в виде жидкого мыла два раза в день с последующим нанесением нефторированных кортикостероидных кремов или лосьонов легкой и средней эффективности, таких как дезонид, мометазона фуроат, гидрокортизона валерат, также дважды в день в течение не более 2-3 недель. Противогрибковые кремы для местного применения из категории азолов, такие как кетоконазол, миконазол, сульконазол и так далее, могут использоваться при лечении себорейного дерматита.

Атопический дерматит

Атопический дерматит, типичное экзематозное заболевание кожи, был впервые описан в тридцатых годах прошлого столетия как заболевание, характеризующееся экземой кожи, связанной с астмой и сенной лихорадкой. Это довольно распространенное заболевание, поражающее до 20% населения, и тенденция к росту сохраняется. Атопический дерматит, вероятно, имеет генетический компонент, и дети пострадавших родителей подвергаются повышенному риску развития заболевания. Хотя этиология неизвестна, у пациентов с атопическим дерматитом были выявлены некоторые иммунологические нарушения, такие как повышенный IgE, снижение клеточно-опосредованного иммунитета и снижение хемотаксиса моноцитов. Отличительным признаком атопического дерматита является кожный зуд, который обычно приводит к значительному самопроизвольному повреждению кожи в виде экскориаций и последующему развитию хронических изменений в виде гиперпигментации, утолщения/уплотнения кожи и даже образования рубцов, в основном от зуда и расчесов.

Клинически атопический дерматит проявляется следующими признаками экземы, поражающими локтевые и подколенные ямки, лицо, шею, грудь, запястья:

  • острыми (эритема, отек, везикуляция и выделение жидкости);
  • подострыми (образование корок, шелушение);
  • хроническими (гиперпигментация, усиление кожных морщин и утолщение кожи).

При взрослой форме этого заболевания часто поражаются кисти рук. Отдельные поражения кожи могут представлять собой участки или бляшки экземы с вышеупомянутыми признаками, но отдельные или сливающиеся папулы не редкость. Кожа часто сухая, с шелушением, коркой, экскориациями, кровотечениями и признаками хронической травмы.

Обычно одновременно присутствует вторичная бактериальная инфекция, которую необходимо лечить антистафилококковыми антибиотиками. Существуют определенные клинические критерии для диагностики атопического дерматита. Лечение обычно основывается на надлежащем увлажнении, контроле зуда и прекращении воспалительной реакции. Местные кортикостероидные препараты и пероральные антигистаминные препараты представляют собой основу терапии, но более тяжелые случаи можно лечить ультрафиолетовым излучением и местными или пероральными иммунодепрессантами, такими как циклоспорин и FK506.

Псориаз

Псориаз – это хроническое воспалительное заболевание кожи, которое характеризуется появлением эритематозных бляшек с гиперкератозом, образующим классические серебристые чешуйки. Этиология псориаза неясна, но патогенез включает гиперпролиферацию и аномальную дифференцировку кератиноцитов, а также воспаление, опосредованное Т-клетками.

С развитием или обострением псориаза связаны:

  • эмоциональный стресс;
  • травмы кожи;
  • некоторые лекарственные препараты, включая β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и литий.

Псориаз обычно возникает на волосистой части головы и разгибательных поверхностях конечностей (локтевых и коленных / голеневых), а также на крестце, но может распространяться на все участки тела.

Типичная псориазная бляшка обычно хорошо очерчена, красная, чешуйчатая, увенчана типично крупными, легко отделяемыми чешуйками серебристого оттенка. Поражения могут быть одиночными, но чаще множественными.

В складках бляшки, как правило, более влажные и менее чешуйчатые, с большей мацерацией и трещиноватостью. Серебристые чешуйки редко можно заметить на перианальных поражениях. На волосистой части головы псориаз можно легко спутать с тяжелым себорейным дерматитом. Ногти часто сопровождаются аномалиями, включая:

  • изъязвление ногтей;
  • отделение ногтевой пластины от ногтевого ложа (онихолиз);
  • скопление ороговевших остатков под ногтевой пластиной, которые часто деформируются (подногтевой гиперкератоз и дистрофия ногтевой пластины).

Псориаз также может быть связан с сопутствующим артритом. Пациенты также могут жаловаться на зуд или жжение. Диагноз псориаза основывается на клиническом обследовании и реже на биопсии, которая обычно является диагностической.

Существует большое разнообразие методов лечения псориаза в зависимости от тяжести заболевания и реакции на предыдущее лечение, но не все они подходят для перианальной области. Местное применение кортикостероидов чаще всего является начальной терапией, но могут использоваться препараты каменноугольной смолы для местного применения, производные витамина D (кальципотриен) и стероидосберегающие местные иммунодепрессанты, такие как такролимус или пимекролимус. Метотрексат или иммунодепрессанты, такие как циклоспорин, могут применяться при неэффективности местных препаратов. Фототерапия очень эффективна для борьбы с распространенным заболеванием, но бесполезна для борьбы с перианальными поражениями.

Витилиго

Это приобретенное аутоиммунное дерматологическое заболевание, которое обычно начинается в детском или юношеском возрасте и поражает около 1% населения. Клинически характеризуется депигментированными пятнами или участками кожи, которые, как оказывается, лишены меланоцитов. Эти пятна четко разграничены и могут быть окружены нормальной или гиперпигментированной границей. Волосы в пятнах часто белые.

Часто поражаемые участки включают лицо, верхнюю часть груди и тыльную сторону кистей; они часто обнаруживаются на коже вокруг отверстий, включая задний проход. При осмотре заднего прохода выявляется макулярное депигментированное поражение. Диагноз ставится на основании клинического обследования, а использование света лампы Вуда помогает подчеркнуть контраст пигментов. Обнаружение аналогичных депигментированных пятен на участках тела помимо перианальной области подтверждает диагноз, и биопсия показана редко.

Лечение витилиго основано на репигментации для улучшения косметического вида, и его редко запрашивают или назначают для коррекции перианальных поражений. Сенсибилизация псораленом и лечение ультрафиолетом, а также высокоэффективные местные стероиды доказали свою эффективность. Кроме того, эффективным может быть использование косметических средств для выравнивания цвета кожи.

Бактериальные и грибковые инфекции

Бактериальные и грибковые инфекции

Эритразма

Относительно редкая кожная инфекция, вызываемая Corynebacterium minutissimum, которая поражает в основном кожу, где два участка соприкосаются с друг другом, вызывая трение. Поражение можно обнаружить в кожных складках и перианальной области, и оно представляет собой светло-коричневое пятно с резкими границами неправильного контура. Мелкие чешуйки можно заметить только после расчесывания или выскабливания участков. Пациенты с этим заболеванием, как правило, не чувствуют никаких симптомов. При наблюдении под светом лампы Вуда демонстрируется диагностическая флуоресценция кораллово-красного цвета. Лечение первой линии – пероральный эритромицин, но местный толнафтат, миконазол и эритромицин не менее эффективны.

Стрептококковый и стафилококковый дерматит

Поверхностные бактериальные инфекции перианальной области чаще всего вызываются стрептококками группы A и реже золотистым стафилококком и стрептококками, не относящимися к группе A. Этот перианальный дерматит характеризуется четко выраженным эритематозным ободком и также может быть связан с образованием трещин. Это состояние часто болезненно, особенно при дефекации, и чаще всего поражает детей младше 10 лет. Диагноз основывается на клинической картине, реакции на медикаментозное лечение и идентификации бактерий путем культивирования очага поражения или крови, если бактериемия. Стандартным методом лечения стрептококков группы А является пероральный прием пенициллина, но при лечении менее распространенных патогенов всегда существует опасность резистентности к пенициллину.

Гнойный гидраденит

Это заболевание кожи, содержащей апокринные железы, включая подмышечные впадины, пах и ягодицы. Закупорка пор апокринных желез приводит к бактериальной инфекции и образованию характерных болезненных, эритематозных, твердых узелков, которые развиваются в флюктуирующие взаимосвязанные абсцессы. Разрыв абсцесса часто приводит к образованию синусовых путей, а при хронических заболеваниях обнаруживаются множественные свищевые ходы, язвы, фиброз и рубцевание. Клиническая картина является краеугольным камнем диагностики, и начальное лечение включает введение кортикостероидов с сопутствующими пероральными антибиотиками (тетрациклин, эритромицин). При хронических заболеваниях разрез и дренирование абсцессов, а также иссечение пораженных участков являются неотъемлемой частью потенциально лечебного лечения.

Кандидоз

Дрожжи Candida albicans могут вызывать как кандидозное опрелость между ягодичными складками, так и перианальный дерматит. Эти состояния часто могут быть спровоцированы приемом пероральных антибиотиков, использованием стероидов и беременностью. Опрелости развиваются во влажной среде, вызывая зудящие красные пятна с бахромой в виде чешуек типа «воротничков». Также могут быть сопутствующие небольшие белые пустулы, расположенные вблизи пятен, а также «сателлитные» эритематозные пятна. Перианальный кандидоз проявляется наружным зудом и более локализованной эритемой вокруг заднего прохода. Диагноз обоих состояний основывается на клинических данных и микроскопическом исследовании соскобов с гидроксидом калия. Гифы и / или псевдогифы являются диагностическими, тогда как споры или формы дрожжей не обязательно указывают на инфекцию. Для лечения как кандидозного опрелости, так и перианального кандидоза требуются местные противогрибковые средства (азолы), но также могут потребоваться местные стероиды и системные препараты, устраняющие зуд.

Опоясывающий лишай

Это дерматологическая инфекция, вызываемая грибками-дерматофитами. Он предпочитает влажную среду, но может возникнуть практически на любом участке тела. Опоясывающий лишай, также известный как кожный зуд, чаще всего вызывается красным лишаем и ментагрофитами и может распространяться на задний проход человека. Опоясывающий лишай начинается как небольшое шелушащееся пятно, которое распространяется по периферии и исчезает в центре. По клиническим проявлениям это чаще всего зудящие эритематозные пятна с приподнятыми границами, которые имеют змеевидный характер и шелушатся. По краям могут быть папулы, пустулы и везикулы. Соскоб и микроскопическое исследование с гидроксидом калия (KOH prep) выявляют диагностические гифы. Топическая терапия азолом или тербинафином являются стандартным методом лечения дерматофитных инфекций.

Другое

Другие дерматологические диагнозы перианальной области

Болезнь Крона

Это воспалительное гранулематозное заболевание желудочно-кишечного тракта. Метастатическая болезнь Крона указывает на наличие гранулематозных поражений кожи. Известны случаи, когда у пациентов происходило прямое распространение болезни Крона в перианальную область. При осмотре могут быть выявлены язвы, бляшки и эритематозные узелки. Анальные трещины часто ассоциируются с болезнью Крона. Диагноз будет зависеть от наличия ранее существовавшей болезни Крона, и для верификации может быть полезна биопсия с гистологией, типичной для болезни Крона. Было показано, что лечение желудочно-кишечных симптомов месаламином, пероральными кортикостероидами, такими как будесонид, или иммунодепрессантами также улучшает состояние пациента.

Экстрамаммарная болезнь Педжета

Болезнь Педжета, чаще всего связанная с соском, также может быть обнаружена в ряде мест вне молочной железы, включая перианальную область. Болезнь Педжета в перианальной области также может указывать на наличие основного злокачественного новообразования, такого как железистая карцинома придатков или локальная внутренняя карцинома. Первоначальным проявлением часто является мягкое, стойкое экзематозное пятно, которое может быть сильно зудящим и / или болезненным. Часто ошибочный диагноз ставится на ранней стадии, истинное значение этого открытия может годами не осознаваться. Кровотечение может быть связано с более поздним проявлением. Наличие отека и красноватого оттенка может свидетельствовать о лимфатической инфильтрации при раке. Диагноз основывается на биопсии, гистология которой показывает:

  • гиперкератоз;
  • паракератоз;
  • акантоз;
  • бледные клетки Педжета.

Лечение перианального синдрома Педжета включает хирургическое удаление, а также местное применение 5-фторурацила перед операцией, чтобы определить границы опухоли. Кроме того, первостепенное значение имеет оценка на злокачественность.

Перианальная дисплазия и болезнь Боуэна

Анальная дисплазия, вызванная вирусом папилломы человека, нередко наблюдается в перианальной области. Клинически анальная дисплазия, вызванная вирусом папилломы человека, и плоскоклеточный рак in situ перианальной области (болезнь Боуэна) могут проявляться несколькими различными морфологическими проявлениями, включая:

  • мацерацию перианальной области;
  • имитацию хронического экзематозного процесса, такого как контактный дерматит;
  • проявление в виде эритематозного и чешуйчатого пятна или бляшки, напоминающих псориаз;
  • или в виде множественных гиперпигментированных плоских сросшиеся папулы с верхушками, похожие на булыжники, в состоянии, известном как боуэноидный папулез.

Лечение может проводиться местным применением 5-фторурацила, местного применения имиквимода, криотерапии жидким азотом, аппликаций трихлоруксусной кислотой, хирургического удаления или комбинацией любого из этих методов. После лечения необходимы повторные биопсии, чтобы исключить персистирующее заболевание. Пациентам с перианальной дисплазией и / или плоскоклеточным раком in situ также рекомендуется сдавать мазок Папаниколау из анального отверстия и, по возможности, проводить аноскопию с высоким разрешением и биопсию переходной зоны.

Вегетативная пиодермия, вызванная вирусом простого герпеса

У пациентов с ВИЧ, у которых развиваются хронические изъязвления перианального канала, вызванные вирусом простого герпеса (ВПГ), нередко наблюдается развитие гипертрофических поражений, характеризующихся влажными дольчатыми бляшками, часто покрытыми фибриновыми пластинками. Гистологически можно увидеть изменения, характерные для инфекции ВПГ, но часто единственными обнаружениями являются:

  • псевдоэпителиоматозная гиперплазия кожи;
  • плотные воспалительные инфильтраты в дерме;
  • грануляционная ткань и фиброз.

Это состояние известно как вегетативная пиодермия и оно может развиться не только при хронических поражениях ВПГ, но и при любом хроническом язвенном процессе в области, подверженной вторичной бактериальной инфекции, такой как перианальная область. Если опухоль не будет уничтожена путем иссечения, абляции или прижигания, язвы будут заживать очень медленно, несмотря на использование адекватных препаратов против ВПГ. Хронический курс приема антибиотиков широкого спектра действия, таких как ципрофлоксацин, может способствовать процессу заживления.

По материалам научной работы Dermatologic Diagnoses in the Perianal Area. Laura Y. McGirt, Ciro R. Martins.

Литература

  1. Odom R, James W, Berger T. Andrew’s Diseases of the Skin: Clinical Dermatology. 9th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 2000.
  2. Fisher A. Condom dermatitis in either partner. Cutis. 1987.
  3. Lee A Y. Allergic contact dermatitis from dibucaine in Proctosedyl ointment without cross-sensitivity. Contact Dermatitis. 1998.
  4. Lookingbill D, Marks J. Principles of Dermatology. 2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 1993.
  5. Freedberg I, Eisen A, Wolff K, Austen K F, Goldsmith L A, Katz S. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 6th ed. New York: McGraw-Hill Co; 2003.
  6. Hanafin J M, Rajaka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm venereol. 1980.
  7. Herbst R. Perianal streptococcal dermatitis/disease: recognition and management. Am J Clin Dermatol. 2003.
  8. Karolyi Z, Eros N, Ujszaszy L, Nagy G. Cutaneous and mucosal manifestations of inflammatory bowel diseases [in Hungarian] Orv Hetil. 2000.
  9. Rieder J MD, Moresi J M, Parsons J K. Pyoderma vegetans of the penis. J Urol. 2004.
  10. Samaratunga H, Weedon D, Musgrave N, McCallum N. Atypical presentation of herpes simplex (chronic Hypertrophic herpes) in a patient with HIV infection. Pathology. 2001.
  11. Rongio letti F, Semino M, Drago F, Blangetti M G, Rebora A. Blastomy cosis-like pyoderma (pyoderma vegefans) responding to antibiotics and topical disodium chromoglycate. Int J Dermatol. 1996.
Игорь Лукьяненко

Врач-невролог, нейробиолог, аллерголог-иммунолог.

Оцените автора
История болезни.ру  - информация о заболеваниях
Добавить комментарий